Около 60-70% онкологических пациентов в фазе генерализации заболевания страдают от боли в разной степени выраженности. Задача сестры - облегчить состояние пациента на данный период.

Диагноз ракового заболевания - это шок для человека, его семьи и близких людей. У человека могут возникнуть мысли о смерти, ощущение обреченности и паники. Человек не должен оставаться один на один с болезнью в терминальной стадии. В критической ситуации помощь пациенту призвана оказать паллиативная медицина.

«Паллиатив» - термин латинского происхождения, означает «прикрывать, защищать». «Паллиативный» - ослабляющий проявления болезни, но не устраняющий её причину.

Цель паллиативной помощи - не продление жизни пациента, а достижение как можно более высокого качества жизни для него и его семьи. Паллиативное лечение проводят при условии неэффективности всех других методов лечения. Оно должно быть направлено не только на удовлетворение физических потребностей пациента, но и психологических, социальных и духовных потребностей.

Паллиативная помощь необходима:

• 
  инкурабельным онкологическим больным;
• 
  пациентам, перенесшим инсульт;
• 
  больным в терминальной стадии ВИЧ-инфекции .

Паллиативное лечение будет эффективным:

1. 
   Если удастся создать и поддержать пациенту комфортные и безопасные условия.
2. 
   Если пациент максимально ощущает свою независимость.
3. 
   Если, несмотря на предстоящую потерю жизни, поддержка близких помогает ему жить активно и творчески до самой смерти.
4. 
   Если не испытывает боли.
5. 
   Если удастся помочь пациенту и его близким подготовиться к смерти.

В Российской Федерации на современном этапе паллиативную помощь оказывают: центры паллиативной помощи, хосписы, кабинеты противоболевой терапии, больницы и отделения сестринского ухода, отделения паллиативной помощи в структуре много профильных стационаров, лечебно-консультативные центры амбулаторной помощи.

Хоспис - медицинское учреждение, оказывающее медико-социальную помощь, улучшающую качество жизни обреченным людям.

Слово «хоспис» означает «дом для приюта». Основные задачи сестры при оказании паллиативной помощи - облегчение боли и смягчение других тягостных симптомов.

К желаниям пациента нужно относиться внимательно, помня об обычае, сложившемся у людей, исполнять «последнее желание» умирающего, каким бы оно ни было. В хосписе личность пациента (его желания, эмоциональные реакции) поставлены на первый план.

Медсестра должна создавать пациенту возможность обратиться к кому-либо за поддержкой, поощрять его способность горевать , так как это помогает пациенту справиться со своими чувствами. Уметь отвлечь внимание пациента от болезни и подготовить его к тому, чтобы процесс умирания проходил как можно легче.

Следует всегда помнить, что даже если ваш пациент неизлечимо болен, он сам не чувствует страха и отчаяния, пока не увидит страх и отчаяние по поводу своего заболевания в глазах других. О своем диагнозе пациент может догадываться во вашим глазам, мимике, жестам. Не следует притворяться, бодриться, лгать, пациент чувствует фальшивый оптимизм и может замкнуться в себе. К сожалению у нас в стране не принято сообщать правду о диагнозе. Действуем по принципу: ложь во спасение! Скорее это связано с неумением сообщать плохие новости, и не учитываем, что ориентация только на положительное делает человека неустойчивым в горе.

В нашей стране право сообщить пациенту и его родственникам диагноз принадлежит врачу. Сестра же должна уметь обсуждать вопросы, возникающие в связи с полученной от врача информацией. Общение должно строиться на двух принципах:

1. 
   Никогда не обманывать.
2. 
   Избегать бездушной откровенности.

Кроме того умейте молчать, этому научиться нелегко. Возьмите за руки больного и замолчите, будьте с ним. Если пациент отказывается от сестринского ухода (помощь в передвижении, переворачивание в постели) следует выполнить его просьбы. Для него будет облегчение, если он осознает, что следует прекратить борьбу за жизнь и предаться естественной смерти, но следует продолжать основной сестринский уход: профилактика пролежней, гигиенические и расслабляющие процедуры, как глубокое дыхание, растирание, массаж спины, конечностей.

Доктор Элизабет Кюбер-Росс определила пять стадий психологической реакции больных, впервые узнавших о терминальной стадии заболевания. Родные и близкие умирающего, проходят те же стадии горевания.

Медсестре часто приходится иметь дело с пациентами , переживающими по поводу смерти, потери. Естественная реакция человека на потерю - чувство горя, горевание. Горевание, помогает человеку адаптироваться к потере.

Первая стадия - психологический шок , если эта потеря внезапна, может перейти в психологические припадки и истерику. Шок приводит к реакции отрицания («Этого не может быть»). По мере ухудшения самочувствия, отрицание возможности близкой смерти может сочетаться с предчувствием истинного положения.

Вторая стадия - это реакция на потерю , обостренная реакция злости, гнева направленного на самого себя, так и на того, кто несет ответственность за случившееся. Злость может быть направлена на семью или обслуживающий персонал. Тот, кто понес утрату или в преддверии её, разгневан, возмущен. Гнев и злость часто поражают страх и разочарование.

При общении с этим человеком может складываться впечатление, что негодование направлено на вас, но на самом деле - на сложившуюся ситуацию.

Третья стадия горевания - это попытка «заключить сделку» с высшим духовным существом. Человек обещает «Ему что-то сделать, если «Он» исцелит его самого или его близкого.

Четвертая стадия - в некоторых случаях ощущение горя может смениться депрессией.

Человек, переживший депрессию, испытывает растерянность и отчаяние. Он начинает реально ощущать близость потери, обиду по поводу нереализованных планов. В этот период человек часто плачет , отчужден, теряет интерес к дому, к своей внешности. Его беспокоят только собственный комфорт и близкие люди. В это время нужно дать возможность человеку выговориться, не пытаясь его ободрить.

Пятая стадия - принятие потери, рассматривается как положительная реакция, поскольку она сопровождается большим желанием сделать все возможное, чтобы смягчить боль утраты.

Перечисленные реакции нередко проявляются в различной последовательности. Сильное горе, связанное с потерей близкого человека, может длиться от 6 до 12 месяцев, а скорбь, которая наступает затем - от 3 до 5 лет.

Контрольные вопросы:

1. 
   Этико-деонтологические особенности общения с обреченным , семьей, близкими.
2. 
   Цели паллиативного лечения.
3. 
   Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа.
4. 
   Роль медсестры в удовлетворение потребностей обреченного, его семьи и близких.
5. 
   Эмоциональные стадии горевания:

• 
  психологический шок;
• 
  реакция на потерю;
• 
  «заключение сделки»;
• 
  депрессия;
• 
  принятие потери.

1. 
   Принципы общения медсестры и пациента, нуждающегося в паллиативной помощи.

Рудик Светлана Васильевна
Должность: преподаватель специальных дисциплин
Учебное заведение: ГБПОУ ДЗМ "МК №7" филиал Зеленоградский
Населённый пункт: Москва, Зеленоград
Наименование материала: методическое пособие для преподавателя
Тема: "Потери.Смерть. Горе. Сестринская помощь"
Дата публикации: 28.11.2016
Раздел: среднее профессиональное

1 Государственное бюджетное профессионально-образовательное учреждение Департамента здравоохранения города Москвы «Медицинский колледж №7» филиал «Зеленоградский»
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ

тема:

Дисциплина:
ПМ 04 Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больным МДК 04.03 Технология оказания медицинских услуг
Специальность

:
34.02.01 сестринское дело

2
Пояснительная записка
Методическая разработка к ПМ 04 «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными» МДК 04.03 «Технология оказания медицинских услуг» предназначена для проведения практического занятия по теме: «Потери, смерть, горе. Сестринская помощь». Цель создания методической разработки продиктована выполнением одного из важнейших направлений образовательной программы - внедрять новые формы и методы обучения. Данная методическая разработка позволит преподавателю успешно подготовиться к практическому занятию и провести его. Материалы методической разработки могут применяться при выполнении обучающимися самостоятельной внеаудиторной работы, а также для самоподготовки к занятию по данной теме. Учебно-методическая разработка состоит из:  организационно-методического блока;  блока контроля исходного уровня знаний;  справочно-информационного блока;  блока самостоятельной работы;  блока итогового контроля знаний;  блока эталонов ответов;  приложений Организационно-методический блок включает: 1. Формируемые компетенции 2. Цели занятия. 3. Схему междисциплинарных связей. 4. Оснащение занятия. 5. Литературу для преподавателя и обучающихся. 6. Хронологическую карту. 7. Мотивацию. Блок контроля исходного уровня знаний состоит из задания со слепой схемой и тестовых заданий. Справочно-информационный блок включает: 1. Словарь терминов. 2. Опорный конспект. Блок самостоятельной работы студентов включает: 1. Задания для самостоятельной работы. Блок итогового контроля знаний представлен ситуационными задачами, а также заданиями в тестовой форме. Также в методической разработке содержится блок эталонов ответов и литературное приложение, которое может быть предложено обучающимся для самостоятельного чтения.
3
СОДЕРЖАНИЕ
Пояснительная записка………………………………………………………………………. 2
I. Организационно – методический блок
………………………………………………… 4-9 1.1 Формируемые компетенции……………………………………………………………... 4 1.2 Цели занятия……………………………………………………………………………… 4 1.3 Междисциплинарные связи……………………………………………………………… 6 1.4 Оснащение занятия………………………………………………………………………. 7 1.5 Литература………………………………………………………………………………... 7 1.6 Хронологическая карта…………………………………………………………………... 8 1.7 Мотивация………………………………………………………………………………… 9
II. Блок контроля исходного уровня знаний
……………………………………………. 10-11 2.1 Задание 1 «Исследование пульса»……………………………………………………… 10 2.2 Задание 2 Тесты исходного уровня знаний …………………………………………….. 11
III. Справочно – информационный блок
………………………………………………… 12-30 3.1 Словарь терминов………………………………………………………………………… 12 3.2 Опорный конспект «Потери. Смерть. Горе. Сестринская помощь»………………….. 13-30
IV. Блок самостоятельной работы студентов
…………………………………………… 31 4.1 Задания для самостоятельной работы …………………………………………………. 31
V. Блок итогового контроля знаний
…………………………………………………….. 32-35 5.1 Ситуационные задачи……………………………………………………………………. 32 5.2 Итоговый тестовый контроль ………………………………………………….………. 34
VI. Блок эталонов ответов
…………………………………………………………………. 36-39 6.1 Эталоны ответов к заданиям блока контроля исходного уровня знаний…………….. 36 6.2 Эталон ответа к ситуационным задачам ………………………………………………. 6.3 Эталоны ответов к тестам итогового уровня………………………………………….. 37 39
VII. Приложения
…………………………………………………………………………….. 40-48 7.1 Приложение 1. Приемная квитанция …….……………………………………………... 41 7.2 Приложение 2. «Акт о смерти» ……………………………………………… ………... 42 7.3 Приложение 3. Литературное. «Отрывки из дневника Елизаветы Глинка» ……….. 43-48
I.

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЙ БЛОК

Название дисциплины
– «ПМ 04 Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными» МДК 04.03 «Технология оказания медицинских услуг»
Тема –
«Потери, смерть, горе. Сестринская помощь»
4
Вид занятия
– практическое
Тип занятия
– комбинированное
Продолжительность занятия
– 270 минут
Место проведения
– кабинет доклинической практики
I.1.

ОРМИРУЕМЫЕ

КОМПЕТЕНЦИИ

Обши
е:
ОК 1.
Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2.
Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.
ОК 3.
Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 6.
Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7.
Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
Профессиональные:

ПК 2.1.
Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.
ПК 2.2.
Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.
ПК 2.3.
Сотрудничать с взаимодействующими организациями и службами.
ПК 2.4.
Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования.
ПК 2.5.
Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.
ПК 2.6.
Вести утвержденную медицинскую документацию.
ПК 2.8.
Оказывать паллиативную помощь.
ПК 3.2.
Участвовать в оказании медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях.
ПК 3.3.
Взаимодействовать с членами профессиональной бригады и добровольными помощниками в условиях чрезвычайных ситуаций.
1.2 Ц

ЗАНЯТИЯ

Учебная
Формирование общих и профессиональных компетенций, позволяющих решать профессиональные задачи.
Развивающие
Стимулирование мыслительной активности, познавательного интереса, логического мышления, развития умений действовать самостоятельно.
Воспитательные
Воспитание чувства сопереживания, сочувствия, уважения, ответственности за свои действия.
5
В результате занятия студент должен

знать:
 Стадии переживания потери.  Особенности поведения людей, испытывающих страх смерти.  Особенности поведения людей, смирившихся с неизбежностью смерти.  Этико-деонтологические особенности общения с обреченным человеком, его родными и близкими.  Признаки и стадии терминального состояния.  Понятие и принципы паллиативной помощи.  Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа. Хосписное движение.
уметь:
 Осуществить помощь пациенту и/или членам его семьи, переживающим потерю.  Осуществить посмертный уход в условиях ЛПУ и на дому.
1.3 М

ЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ

СВЯЗИ

ОБЕСПЕЧИВАЕМЫЕ

ОБЕСПЕЧИВАЕМЫЕ

МДК 04.03

Технология

оказания

медицинских

услуг
«Потери. Смерть. Горе. Сестринская помощь»
6
Обеспечивающие темы:
 Инфекционная безопасность;  Дезинфекция;  Оценка функционального состояния пациента (определение частоты дыхательных движений, пульса, измерение АД);  Сердечно-легочная реанимация;  Признаки клинической и биологической смерти.
1.4 О

СНАЩЕНИЕ

ЗАНЯТИЯ

Техническое оснащение:

ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ

ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ

ОСНОВЫ

ЛАТИНСКОГО ЯЗЫКА

С МЕДИЦИНСКОЙ

ТЕРМИНОЛОГИЕЙ

АНАТОМИЯ И

ФИЗИОЛОГИЯ

ЧЕЛОВЕКА

ПСИХОЛОГИЯ

БИОЭТИКА

ПАЛЛИАТИВНАЯ

ПОМОЩЬ

БЕЗОПАСНОСТЬ

ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОС

ТИ И МЕДИЦИНА

КАТАСТРОФ

РЕАНИМАТОЛОГИЯ

ХИРУРГИЯ

ВНУТРИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ

СВЯЗИ

7 Проектор, ноутбук
Материальное оснащение:
симуляционный манекен «SUSIE» мыло бланк описи ценностей лоток формы извещения о смерти заглушка одноразовый фартук и чистые простыни конверт одноразовые перчатки лейкопластырь идентификационные браслеты одноразовые салфетки широкая липкая лента
Методическое оснащение:
методическая разработка для преподавателя; раздаточный материал для обучающихся: задания для контроля исходного уровня, алгоритмы действий, опорный конспект «Потери. Горе. Смерть. Сестринская помощь», ситуационные задачи; учебное (документальное) видео и тематическая презентация PowerPoint.
1.5 Л

ИТЕРАТУРА

Для преподавателей:
1. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»: учебник. – 2-е изд., исправл. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 2. Основы сестринского дела: учеб. для студ. сред. проф. учеб. заведений / [И.Х. Аббясов, С.И. Двойников, Л.А. Карасева и др.]; под ред. С.И. Двойникова. – 2-е изд., стер. – М.: Издательский центр «Академия», 2009. 3. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. «Основы сестринского дела» изд. «Феникс», Ростов-на Дону 2006 г. 1. Хетагурова А.К. «Паллиативная помощь: медико-социальные, организационные и этические принципы» изд. Москва ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ 2003. 2. Журнал «Медицинская сестра» №3 2004 год 3. Православный журнал «ФОМА» Режим доступа: fomaxospis-eto-shkola-zhizni.html
Для студентов:

Основная:
1. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела»: учебник. – 2-е изд., исправл. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
8
1.6

ХРОНОКАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
план Содержание хронометраж
1.

Организация занятия
1.1. Организационный момент * готовность аудитории к занятию (наборы по теме) * готовность студентов (форма одежды, отсутствующие) * заполнение журнала * оглашение темы, целей занятия. 5 мин
2.

Основная часть
2.1. Введение в тему (начальная мотивация). *знакомство с ходом занятия 10 мин 2.2. Контроль исходного уровня знаний (заполнение слепой схемы - «Исследование пульса» и решение тестовых заданий) 15 мин 2.3. Изложение преподавателем нового материала. 65 мин 2.4. Просмотр учебного (документального) видеофильма по теме. 30 мин 2.5. Написание эссе после просмотра видеоматериала 20 мин 2.6. Самостоятельная работа обучающихся: - составление ситуационных задач по шаблону (в парах); - определение признаков клинической и биологической смерти на манекене (решение задачи); - констатация смерти, заполнение документации; - правила обращения с трупом. 65 мин 2.7. Определение итогового уровня знаний обучающихся - решение тестовых заданий - решение ситуационных задач 35 мин
3.

Заключительная часть
3.1. Рефлексия * обобщить полученную информацию, * проанализировать ошибки, * причины затруднений и успехов, * степень достижения целей. 10 мин 3.2. Подведение итогов занятия * оценка работы бригады * оценка работы каждого обучающегося * выставление оценок в журнал 10 мин 3.3. Задание на дом 5 мин
Всего

270 мин
* В связи с использованием различных средств для достижения целей в каждой группе студентов, хронокарта является ориентировочной.
9
1.7 М

ОТИВАЦИЯ

С момента рождения человек идет на встречу смерти. Смерть является естественным этапом жизни, ее завершением. Человек – единственное из живых существ, знающее о неизбежности смерти. Однако, «по сути, никто не верит в собственную смерть. Или, что тоже самое – каждый из нас, не осознавая того, убежден в своем бессмертии» - пишет З.Фрейд. Мучительнее всего принятие мысли о том, что, покинув этот мир человек, принесет огромное горе своим родным и близким ему людям. Все мечты, желания, цели, любовь, радость, счастье все это уйдет в небытие. То есть, для него невозможна мысль о том, что он уйдет, и все, что было его личностью, уйдет вместе с ним. Страх смерти – чувство – естественное. В наших клиниках умирающему человеку оказывается медицинская помощь, а психологическая оставляет желать лучшего. И самое страшное, что умирание стало одиноким. Никто не знает, а порой и не хочет знать, какой ужас испытывает человек стоящий на обрыве бездны, зная, что обратного пути нет, и в глубине души гаснет тот последний слабенький огонек надежды. Откуда пришло это бессердечие, это равнодушие? Может быть, от не принятия смерти, как естественного жизненного процесса, если это так, то исправить ошибку будет гораздо проще. А если это черствость, привитая нам нашим веком? Воины, разрушения, сын за отца, брат за брата, не в этом ли ответ на поставленный вопрос. Не в этом ли причина низкой эмпатии среди медицинского персонала, да и у нас всех. Исправить и эту ошибку можно, хотя потребуется гораздо больше времени и сил. А начать нужно с малого – начните с самого себя. Вполне возможно, что переосмысление своей жизни приведет к самораскрытию. Для человека необходимо высказаться и высказаться не самому, а тоже человеку, подверженному таким же страстям, таким же порокам и слабостям. Ему необходимо, что бы его выслушали и поняли. Не так это и трудно, не правда ли?
II. БЛОК
КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ
10

1. Ознакомьте обучающихся с 1 и 2 заданием для контроля исходного уровня. 2. Раздайте задания с инструкциями, объявите время на их выполнение. 3. После решения каждого задания преподаватель предлагает проверить правильность его выполнения.
Задание 1. «Исследование пульса»

Инструкция:
Задание 2. Тесты контроля исходного уровня

11 Инструкция: выберите один индекс правильного ответа
1.

Частота дыхательных движений у взрослого в состоянии покоя равна (норма):

А)
10-14
Б)
12-16
В)
16-20
Г)
24-26
2.

Для предагонального состояния характерно:

А)
падение АД, тахикардия, учащение дыхания
Б)
резкое падение АД, урежение сердцебиений, глубокие расстройства дыхания
В)
паралич дыхательного и сосудодвигательного центров Инструкция: дополните фразу:
3.

Отсутствие дыхания называется - ________________________________________

Урежение сердечных сокращений - _______________________________________

Учащение сердечных сокращений - _______________________________________

Постель тяжелобольному пациенту следует перестилать

А)
2 раза в день
Б)
3 раза в день
В)
4 раза в день
Г)
по мере загрязнения Инструкция: выберите один индекс правильного ответа
7.

Признаками клинической смерти является все, кроме:

А)
трупное окоченение
Б)
остановка дыхания
В)
остановка сердца
Г)
расширение зрачков
8.

Признаками биологической смерти является все, кроме:

А)
остановка сердца
Б)
трупное окоченение
В)
трупные пятна
Г)
помутнение роговицы
9.

Продолжительность клинической смерти по времени:

А)
5- 6 мин
Б)
8-10 мин
В)
7-9 мин
10.

Какой способ транспортировки тяжелобольного пациента наиболее щадящий и

удобный?

А)
на руках
Б)
на каталке
В)
на носилках
Г)
пешком в сопровождении медсестры
III. СПРАВОЧНО – ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

12
Инструкция для преподавателя:
1. Объясните новый материал, используя опорный конспект методической разработки или тематическую презентацию. 2. Продемонстрируйте практические навыки, используя муляжи, поясняя свои действия.
3.1 С

ЛОВАРЬ

ТЕРМИНОВ

ГОРЕ
эмоциональный отклик на утрату или разлуку, проходящий несколько стадий.
ДЕПРЕССИЯ
тоскливое, подваленное настроение.
ПАЛЛИАТИВНОЕ

ЛЕЧЕНИЕ
лечение, которое начинается тогда, когда все другие виды лечения не эффективны и болезнь не поддается лечению.
ТЕРМИНАЛЬНОЕ

СОСТОЯНИЕ
пограничное состояние между жизнью и смертью, этапы умирания организма (предагония, агония, клиническая смерть).
ХОСПИС
специализированное лечебное учреждение для обреченных пациентов, где оказывается комплексная медицинская, психологическая и социальная помощь.
ЭМПАТИЯ
способность испытывать за другого его чувства, сопереживать. Способность "вчувствоваться" в другого человека, улавливать его внутреннее состояние, видеть мир глазами с его точки зрения.
ТАНАТОЛОГИЯ
Раздел медицины изучающий вопросы, связанные с механизмами процесса умирания, возникающих при этом клинических, биохимических и морфологических изменениях в организме.
ТАНОТОГЕНЕЗ
Причины и механизмы смертельного исхода в каждом конкретном случае.
ТЕРМИНАЛЬНЫЙ
Конечный
3.2 О

ПОРНЫЙ

КОНСПЕКТ

13
Стадии переживания потери, горя
Нередко в отделении находится неизлечимый пациент. Когда смерть оказывается вдруг близкой и неизбежной, то встречать ее трудно. Человек, узнавший, что он безнадежно болен, что медицина бессильна, и он умрет, переживает различные психологические реакции, так называемые эмоциональные стадии горя (определенных американским врачом-психиатром – Э.Кюблер-Росс в классической работе «О смерти и умирании»).
1. Отрицание, шок, оцепенение
Человек может чувствовать, как будто он оторван от действительности. Психический шок может перейти в психические припадки, истерику. Шок приводит к реакции отрицания («Этого не может быть!», «Нет, только не я», «Это неправда»). Стадия носит защитный характер.
2. Реакция злости, гнева
Шок и оцепенение постепенно дают выход напряженным эмоциям. Человек уже не сомневается, что это правда, но воспринимает такую реальность как величайшую несправедливость и испытывает обиду на людей, Бога. Злость может быть направлена как на самого себя, так и на медперсонал или семью («Почему я?», «Кто виноват?»). К этому несправедливому гневу следует относиться с пониманием.
3. Попытка вести переговоры с «Высшим духовным существом».
Больной в состоянии смертельной болезни в чем-то похож на ребенка. Когда реакция гнева не дала желаемого результата, он хочет заключить сделку с Богом, с врачами. Человек обещает: «Ему» что-то сделать, если «Он» исцелит его самого или его близкого («Еще не сейчас», «Еще немного»).
4. Стадия депрессии
Она сопровождается чувством растерянности и отчаяния. Человек часто плачет, теряет интерес и к собственной внешности. Иногда это приводит к изоляции от внешнего мира. Человек умом способен принимать окончательность потери гораздо раньше, чем эмоции позволяют допустить эту правду («Да, это произойдет со мной, я умру», «Нет выхода, все кончено»).
Признаки депрессии:
 постоянное плохое настроение;  потеря интереса к окружающему;  чувство вины и собственной неполноценности;  безнадежность и отчаяние;  попытки самоубийства или постоянные мысли о суициде.
5. Принятие
Прощание с жизнью, смирение («Пусть будет», «Никуда не денешься, значит, судьба»). В этой стадии идет интенсивная духовная работа – покаяние, оценка своей жизни и той меры добра и зла, которой можно оценить свою прожитую жизнь. Пациент начинает испытывать состояние покоя и умиротворения. Время, которое необходимо человеку, чтобы пройти все эти стадии сугубо индивидуально. Нередко эти реакции проявляются в различной последовательности и некоторые из них могут наступать одновременно. Иногда смирение сменяется реакцией отрицания. Очень важно распознать в какой стадии находится больной на данный момент, чтобы оказать ему соответствующую помощь.
14
С

ЕСТРИНСКИЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

РАЗЛИЧНЫХ

ЭТАПАХ

АДАПТАЦИИ

ПАЦИЕНТА

ПСИХИЧЕСКОЙ

ТРАВМЕ
Стадии горя Сестринское вмешательство
1. «Отрицание»

1.
Выяснить свои чувства по отношению к смерти, т.к. личное неприятие и страх могут быть перенесены на умирающего.
2.
Просить пациента описать на бумаге свои чувства, опасения, страхи. Это способствует психологической переработке этих эмоций. Важно посидеть у кровати больного (уменьшается его чувство заброшенности); внимательно слушать и сопереживать чувства больного (уменьшает чувство изоляции, способствует построению взаимоотношений); поддержать руку, коснуться плеча (физическое прикосновение некоторым больным приносит чувство комфорта и демонстрирует заботу о них).
3.
Информировать больного. Поощрять те его вопросы, которые он готов задать (правильная информация может уменьшить беспокойство и прояснить ситуацию). Однако, если у пациента отмечается выраженная реакция отрицания, и он не желает знать о смерти, то говорить об этом нельзя, это было бы ошибкой.
2. «Гнев»

1.
Признать право пациента испытывать гнев, что вызывает ощущение поддержки и взаимопонимания (дать больному «выплеснуться»).
2.
Работать с пациентом так, чтобы он перевел гнев в позитивное русло (постановка целей, принятие решений, борьба с болезнью). Это поможет больному повысить чувство собственного достоинства, держать эмоции под контролем и ощутить поддержку со стороны медперсонала.
3. «

Просьба об

отсрочке

1.
Обеспечить поддержку (возможность обратиться к кому-либо и быть понятым помогают пациенту справиться со своими чувствами). Не призывайте пациента стойко переносить несчастье, держаться и быть сильным.
4. «Депрессия»

1.
Вовлекать пациента в привычный для него жизненный уклад (сокращает время, проводимое в размышлениях).
2.
Уделять пациенту достаточное количество времени и общаться с ним (уменьшает чувство изоляции и способствует взаимопониманию).
3.
Стараться держать под контролем чувство боли (комфортное состояние увеличивает желание пациента взаимодействовать с другими и уменьшает тенденцию к уединению).
4.
Настроить пациента на обсуждение вопросов вины и потери, что поможет уменьшить чувство вины и возможные мысли за наказание прошлые действия. 5. Предоставлять пациенту необходимое личное пространство (при туалете, купании). Это поддерживает чувство собственного достоинства.
5. «Принятие»

1.
Поддерживать контакт, даже если пациент не хочет общаться (уменьшение чувства изоляции).
2.
Продолжать контроль за болевыми ощущениями (поддерживает состояние покоя и умиротворения на финальной стадии).
3.
Оказывать духовную поддержку (пригласить священника…). Это поможет переосмыслить свою прожитую жизнь, покаяться, рассеять неразумный подход к вопросам религии и веры.
15
Э

ТИКО

ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ

ОБЩЕНИЯ

ОБРЕЧЕННЫМ

ЧЕЛОВЕКОМ

РОДНЫМИ

БЛИЗКИМИ
Чтобы общаться с неизлечимо больными людьми, нужен навык, которому, хотя и не без трудностей можно обучиться. Для этого необходимо знать себя, пациента и его семью, а также их отношение и подход к данной проблеме. Умение общаться требует от человека быть честным, уважать чувства других и обладать способностью к состраданию. Это умение включает язык жестов, разговорную речь, доверие, которое устанавливается между вами и собеседником. Потребности пациентов и их семей в общении:  потребность в общении между людьми;  в информации;  в совете;  в утешении;  в обсуждении лечения и прогноза;  в беседе о чувствах и профессиональная психологическая поддержка.
Помните!
Отношения между медсестрой и обреченным пациентом основаны на доверии. Поэтому не обманывайте пациента. В основном пациенты хотят знать как можно больше о своем состоянии. Однако будьте готовы остановиться, если пациент дает вам понять, что он получил достаточно сведений. 1. Выделите время для неспешной непрерывной беседы. 2. Присядьте и дайте понять пациенту, что у вас есть для него время. 3. Постарайтесь, чтобы ваш взгляд был на одном уровне со взглядом пациента. 4. Очень важно говорить в уединенной обстановке. 5. Важно поощрять больного к продолжению беседы, показав заинтересованность кивком головы или фазой: 6. «Да, я понимаю». Когда люди страдают, они стремятся к неформальному общению, в отличие от того состояния, когда они спокойны и владеют собой. Помните, что при беседе с пациентом очень важно наличие оптимального физического пространства между вами. Пациент будет чувствовать себя неудобно, если вы находитесь от него слишком близко. Если же далеко – это будет дополнительным барьером для общения. Большинство умирающих испытывают потребность в том, чтобы возле них были ближайшие родственники, для этого нужно сделать все возможное. Самое главное, что хотелось бы слышать пациенту во время надвигающейся неопределенности:  «Что бы ни случилось, мы не оставим Вас».  «Вы умираете, но по-прежнему важны нам» «Правда – одно из наиболее сильных терапевтических средств доступных нам, но по-прежнему надо знать точный смысл ее клинической фармакологии и выяснить оптимальное время и дозировку к ее употреблению. Похоже нам необходимо вникнуть в близкую связь между надеждой и отрицанием ее» Симпсон
16 Цель подобного общения: 1. избавить от неопределенности 2. придать новое значение отношениям с окружающими 3. помочь пациенту и семье выбрать правильное направление Большей частью информация должна быть передана не словесными средствами, а прикосновениями, взглядом, выражением глаз.
Прикосновение
– важное средство передачи пациенту уверенности и комфорта (например, держать его за руку, плечо). Не нужно препятствовать проявлению отрицательных эмоций (чувство гнева, горя). М/с должна обладать тактом, выдержкой, вниманием. Будьте готовы к религиозным и философским беседам, диалогам с пациентом о справедливости, о смысле жизни, о добре и зле. Вся трудность в такой ситуации заключается в том, что философские суждения здесь, в первую очередь, важны не сами по себе, а как средство утешения, примирения обреченного человека со своей судьбой. Умирающие больные очень остро чувствуют неискренность собеседника, болезненно относятся к малейшим проявлениям безразличия. Поэтому при общении с ними очень важно сохранять доброжелательность, милосердие и профессионализм независимо от личных проблем и обстоятельств. Смерть часто является тяжелым потрясением для родных, а поэтому к ним в таких случаях следует отнестись с особой заботой и вниманием, оказать им психологическую поддержку. Как вести себя у постели умирающего, как и о чем с ним можно разговаривать, как наносить визиты пациенту, - этому должна научить родственников обреченного медсестра. Таким образом, общение с пациентом должно строиться одновременно на двух принципах: с одной стороны, никогда его не обманывать, с другой – избегать бездушной откровенности. Страх смерти связан иногда со страхом процесса умирания, который в случаях хронического заболевания сопровождается, как правило, появлением или нарастанием беспомощности. Необходимо убедить пациента и его родственников в том, что близкого человека не бросят, будут о нем заботиться до последних минут. Если пациент отказывается от сестринского ухода, связанного с помощью в передвижении, переворачивания в постели, в той степени, в какой это возможно следует выполнять его просьбы. При этом следует продолжать основной сестринский уход, гигиенические процедуры, обеспечивать чистоту и профилактику пролежней, применять и такие расслабляющие процедуры, как глубокое дыхание, растирание, массаж спины и конечностей и др. Если умирающий находится в стационаре из-за тяжести своего состояния, то к уходу за ним можно привлекать родственников, обучив их элементам ухода. Они могут, например, покормить пациента, поправить постель, провести некоторые гигиенические мероприятия.
Надежда
«Надежда - это ожидание чуть большего, чем ничего, в достижении цели». «Надежда умирает последней». Зачем лишать человека того маленького лучика, прорывающегося через темноту ночи, зачем лишать его последней возможности быть человеком и осознавать то, что он здесь еще нужен, что он любим.
17 Отнять надежду значит убить, убить безжалостно, беспощадно. Умирающий должен надеяться, и эту надежду долен дать ему мед. работник, своим теплом, заботой, лаской, уважением. Никогда не нужно забывать о том, что все мы смертны, что рано или поздно нам тоже придется уйти из этого бренного мира. Будем помнить и любить жизнь со всеми ее радостями и огорчениями и не нужно омрачать последние мгновения жизни. Факторы, способствующие надежде Уменьшение надежды Увеличение надежды Недооценка как личность Ценят как личность Заброшенность и изоляция Значимость во взаимоотношениях Отсутствие направления Реальные цели Неконтролируемая боль обезболивание дискомфорт Когда остается совсем мало надежды, вполне реально надеяться на не одинокую смерть.
Право сообщить диагноз
Не во всех ЛУ принято сообщать правду о диагнозе и прогнозе обреченным пациентам. Действует принцип: «Ложь во спасение». Якобы, эта ложь помогает сохранить надежду. Однако ложный оптимизм и является разрушителем надежды. Действуют по этому принципу и врачи и м/с. Скорее всего это связано с неумением сообщать плохие новости. В нашей стране право сообщить пациенту и его родственникам диагноз принадлежит врачу. Сестра же должна уметь обсуждать с пациентом (при его желании) и его родными вопросы в рамках полученной от врача информации. Если подходить к этой проблеме профессионально, ответственно, то принципиальное значение приобретает выбор времени и места для подобного разговора. Так как в этой беседе затрагиваются глубинные пласты человеческого существования. Иногда медику приходится готовиться так же тщательно, как и к сложной операции. Следует позаботиться об отсутствии всяческих помех; беседа ни в коем случае не должна быть «проходной», - врач (медсестра) обязан потратить на нее столько времени, сколько нужно больному.
Сестринская помощь родным, переживающим потерю
После того, как близкие узнают от врача правду, сестра может отвечать на вопросы, связанные с уходом и обеспечением достойного образа жизни. Часто у родственников появляется чувство вины перед умирающим, в некоторых случаях они испытывают чувство гнева, злости, даже агрессию по отношению к медработникам. Следует помочь близким снять чувство вины и напряжения. Некоторых родственников нужно научить вести себя так, как если бы они находились в домашних условиях, как наносить визит больному. Навещая его, необязательно разговаривать, лучше проявить заботу, поправляя подушку, проводя гигиенические процедуры, осуществляя кормление. Даже просто сидеть и читать книгу, газету, вместе смотреть телевизор бывает очень важно для больного, т.к. он чувствует, что он не одинок. Разговаривая с близкими, задавая им вопросы о жизни умирающего, дайте понять, что вы готовы оказать им психологическую поддержку. Объясните членам семьи, что даже если умирающий находится без сознания, он в состоянии слышать и ощущать прикосновение. А значит, тихий разговор с ним, прикосновение к руке помогут ему пережить потерю.
18 Членам семьи будет легче, если они будут видеть, что уход за близким им человеком осуществляется добросовестно, в палате поддерживается комфортная обстановка. Несмотря на слабость и беспомощность нельзя забывать о праве пациента на выбор, каждая манипуляция должна осуществляться с его разрешения.
Стадии горя, переживаемые родственниками умершего.
Оказание психологической помощи семье умирающего человека является важной частью в работе м/с, которая может поддержать семью и после его смерти. Семья, переживающая смерть родного, близкого человека тоже проходит стадии горя. 1. Шок, оцепенение, неверие
.
Скорбящие люди могут чувствовать себя в отрыве от жизни, т.к. реальность смерти еще не полностью достигла сознания и еще не полностью достигла сознания и они еще не готовы принять потерю. 2. Боль, испытываемая из-за отсутствия умершего человека. (отсутствие умершего ощущается везде, дом и семья наполнены болезненными воспоминаниями, скорбящего охватывает сильнейшая тоска). 3. Отчаяние (волнение, гнев, нежелание вспоминать). Наступает, когда приходит осознание того, что умерший не вернется. В это время часто отмечается: * снижение концентрации внимания, * злость, * вина, * раздражительность, * беспокойство, * чрезмерная тоска. 4. Принятие (осознание смерти). Депрессия и колебание чувств может продолжаться больше года после похорон. 5. Разрешение и перестройка. Вместе с умершим человеком уходят старые привычки поведения и возникают новые, которые ведут к новой фазе принятия решений. Человек в состоянии вспоминать умершего без всепоглощающей печали. Знание стадий горя, переживаемых родственниками умершего необходимы для того, чтобы избежать неправильного отношения к скорбящему, вспыльчивого осуждения о его переживаниях в настоящий момент.
Группы, подверженные риску сильнейшей скорби:

Пожилые люди,
переживающие потерю близкого человека, чувствуют себя более изолированными и нуждаются в сочувствии. 
Дети,
утратившие близких им людей, очень уязвимы и более осознанно воспринимают смерть, чем думают об этом взрослые: 1. до 2 лет дети не могут отдавать себе отчета в том, что кто-то из семьи умер. Но они очень этим обеспокоены. 2. от 3 до 5 лет дети не считают смерть необратимым явлением и думают, что умерший вернется. 3. между 6 и 9 годами дети постепенно начинают осознавать необратимость смерти, а мысли у них могут быть связаны с привидениями. 4. подростки эмоционально уязвимы и переносят утрату особенно тяжело.
19 Дети по-особенному реагируют на потерю родителей. Существует несколько ситуаций, которые могут повлиять на ребенка:  оставшийся из родителей находится в глубокой печали;  ребенок не понимает, что произошло, потому что ему четко не объяснили;  изменение места жительства и школы;  малочисленность семейных социальных контактов;  ухудшение социального и экономического положения семьи, особенно, когда умирает отец;  вступление в брак оставшегося родителя до того времени, пока ребенок свыкнется с мыслью, что умерший не возвратится;  ухудшение заботы о ребенке. Процесс переживания печали ребенком может иметь следующие проблемы:
1.
нарушение сна,
2.
расстройство аппетита,
3.
возрастание общего беспокойства (нежелание выходить из дома или идти в школу),
4.
капризность,
5.
смена настроения от эйфории до плача, депрессии,
6.
уединение. Ребенок глазами родителя Очень часто родителя не знают, чего ожидать от ребенка и часто отрицают, что он находится под влиянием случившегося. Они часто не способны вникнуть или отреагировать на явные сигналы детского горя. Это связано непосредственно с восприятием потери родителем, которое может быть патологическим:  отрицание (продолжать жить, как будто ничего не случилось);  поспешный выбор нового партнера;  продолжительное отрицание и гнев на невыполненные супругом обязанности;  хроническая депрессия и самообвинение.
Роль медсестры в оказании помощи семье, пережившей утрату:
1. Объяснить оставшемуся родителю, проявляющиеся у ребенка физические и эмоциональные реакции, и подчеркнуть, что они являются нормальными в ситуации потери для детей. 2. Рекомендовать книги и брошюры на эти темы. Это поможет разумно рассмотреть ситуацию. Чтение этих книг вместе с детьми может способствовать началу разговора. 3. Советовать оставшемуся родителю помогать детям рисовать, писать на тему, касающуюся их потери, а также разговаривать об этом с теми, кому они доверяют. 4. Убеждать оставшегося родителя заботиться о своих финансовых, эмоциональных и социальных нуждах. В этом случае им легче отвечать на нужды своих детей.
Как помочь ребенку
Ребенок, который понимает, что случилось, который проводил время с больным родителем перед смертью и попрощался с ним после смерти, способен лучше соотносить новую ситуацию с самим собой. Ребенку нужно дать возможность выразить свои чувства. Дедушка, бабушка или друг, которые убеждают ребенка не плакать, чтобы не расстроить живого родителя, не должны этого делать. Детям иногда нужно давать разрешения выразить свое горе. Им необходимо видеть горе родителей и разделить его с ними. Элементарные запросы ребенка должны быть удовлетворены. Регулярное питание и режим сна в первые недели после утраты; освобождение от финансовых проблем. Школа должна быть осведомлена о критическом состоянии ребенка.
20 Ребенку нужно дать простую, конкретную информацию и возможность задавать одни и те же вопросы, а взрослому необходимо знать наверняка, что ребенок понял ответы на свои вопросы. Ребенку необходимо постоянно обсуждать случившееся, иногда в течение месяцев, и эту возможность, он должен иметь. Ребенку необходима уверенность, что ему по – прежнему, будет оказываться внимание, а обещания будут выполняться. У ребенка не должно быть состояния отрицания. Если ребенок не задает вопросов и ведет себя так, как будто ничего не случилось, взрослому следует помочь ребенку выразить скрытые чувства и незаданные вопросы. Даже с очень маленькими детьми нужно разговаривать и помочь им понять, что умерший отец/мать не вернется. Очень легко идеализировать умершего родителя. Если оставшийся родитель и ребенок могут вместе скорбеть о том, кто умер, воскрешая в памяти обоих, доброе и плохое, ребенок будет чувствовать себя более уютно насчет раздвоенности чувств по поводу умершего родителя. Ему также нужна уверенность, что он не причинил и не способствовал ни болезни, ни смерти родителя.
Процесс умирания и его периоды

Умирание
– это в большинстве случаев не мгновенный процесс, а ряд стадий, сопровождаемый последовательным нарушением жизненно-важных функций.
Смерть -
необратимое прекращение жизнедеятельность организма. Вопросы, связанные с изучением механизмов процесса умирания, а также возникающих при этом клинических, биохимических и морфологических изменений в организме, составляют предмет танатологии (от греческого thanatos - смерть, logos – учение), являющейся разделом теоретической и практической медицины.. Причины и механизмы смертельного исхода в каждом конкретном случае именуются как танатогенез. В качестве основных причин смерти могут выступать, например, тяжелые, несовместимые с жизнью повреждения тех или иных органов, массивная кровопотеря, кровоизлияния, захватывающие важнейшие центры головного мозга, раковая интоксикация и т.д. Непосредственными причинами смерти при различных заболеваниях чаще всего бывают сердечная или дыхательная недостаточность. Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят название
терминальных
(от лат. terminalis – конечный). К такому состоянию относится и процесс умирания, постепенно захватывающий все органы и системы организма и включающий в себя несколько стадий.
1. Предагональное состояние
(длительность фазы – от нескольких минут до нескольких суток)  сознание больного сохранено, но спутано;  АД падает до 80 мм рт.ст.;  учащение сердечных сокращений и дыхания, сменяются их урежением;  кожные покровы бледные или цианотичные;  пульс нитевидный, тахикардия;  дыхание учащается;  глазные рефлексы сохранены, зрачок узкий, реакция на свет ослаблена. Предагональный период заканчивается возникновением терминальной паузы (кратковременное прекращение дыхание), продолжающейся
21 от 5 -10 сек до 3 – 4 мин и сменяется агональным периодом (агонией).
2. Агония
(от греч. аgonia – борьба) Характеризуется кратковременной активизацией механизмов, направленных на поддержание процессов жизнедеятельности. Вначале отмечаются:  некоторое повышение АД;  увеличение частоты сердечных сокращений;  иногда непродолжительное (до нескольких мин) восстановление сознания. Кажущееся улучшение состояния затем вновь быстро сменяется:  резким падением АД (до 10 -20 мм рт. ст.);  урежением ритма сердечных сокращений (до 20 – 40 в мин.);  глубоким расстройством дыхания и глубокими дых.движениями по типу «заглатывания воздуха»;  утратой сознания;  болевая чувствительность исчезает;  утрачиваются роговичные, сухожильные, кожные рефлексы;  наблюдаются общие тонические судороги;  происходят непроизвольные мочеиспускания и дефекация (паралич сфинктеров)  снижается температура тела. Агональный период продолжается от неск. мин. (например, при острой остановке сердца), до нескольких часов и более (при медленном умирании), после чего наступает клиническая смерть. Уход за агонирующим пациентом Больного необходимо изолировать: o Вывести из общей палаты. o Отгородить ширмой. o Перевести в реаним. отд o Установить индивидуальный сестринский пост. М/с не должна отлучаться от больного: Следит за дыханием, пульсом, АД, сознанием, выполняет назначения врача. При резком нарушении жизненно- важных функций необходимо вызвать врача. При наступлении клинической смерти, м/с начинает реанимационные мероприятия (кроме умерших в результате нарушений несовместимых с жизнью: злокачественные новообразования, болезни крови, поражения сосудов мозга, сердечно-легочная недостаточность, печеночная кома, уремия и др.)
3. Клиническая смерть
Является обратимым этапом умирания, при котором исчезают внешние проявления жизнедеятельности организма (дыхание, сердечные сокращения), однако, не происходит еще необратимых изменений в органах и тканях. Продолжительность этого периода составляет обычно 5-6 мин. В указанные сроки с помощью реанимационных мероприятий возможно полное восстановление жизнедеятельность организма. После этого в тканях (прежде всего в клетках коры головного мозга) возникают необратимые изменения, определяя уже состояние биологической смерти, при которой полного восстановления функций различных органов достичь уже не удается.
22 На длительность периода клинической смерти оказывают влияние вид умирания, его продолжительность, возрас, температура тела при умирании. Так, при помощи глубокой искусственное гипотермии (снижение температуры тела человека до 8 – 13° С) можно продлить состояние клинической смерти до 1 – 1,5 часов.
4.
Наступление
биологической смерти
устанавливается как по прекращению дыхания и сердечной деятельности, так и на основании появления так называемых достоверных признаков биологической смерти:  снижение температуры тела ниже 20° С;  образование через 2-4 часа трупных пятен (возникают вследствие скопления крови в нижерасположенных участках тела);  развитие трупного окоченения (уплотнение мышечной ткани).
Констатация смерти и правила обращения с трупом
Констатация биологической смерти производится врачами отделений стационара (если больной скончался в больнице), поликлиник и скорой медицинской помощи (в тех случаях, когда пациент умер дома), а также судебно-медицинскими экспертами (при осмотре трупа на месте его обнаружения) по совокупности ряда признаков: 1. расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет; 2. отсутствие роговичного рефлекса; 3. помутнение роговицы; 4. прекращение дыхания; 5. отсутствие пульса и сердцебиения; 6. расслабление мускулатуры; 7. исчезновение рефлексов; 8. типичное выражение лица; 9. появление трупных пятен, трупного окоченения; 10. снижение температуры тела. Если больной умер в стационаре, то:  факт его смерти и точное время ее наступления записывает врач в истории болезни.  труп раздевают,  укладывают на спину с разогнутыми коленями,  опускают веки,  подвязывают челюсть,  накрывают простыней и оставляют простыней и оставляют в отделении на 2 часа (до появления трупных пятен).
Правила обращения с трупом
В настоящее время в связи с широким распространением операций пересадки органов прежние сроки возможного вскрытия трупов умерших в стационарах пересмотрены: сейчас вскрытие разрешается проводить в любые сроки после установления врачами лечебных учреждений факта наступления биологической смерти. Прежде чем тело будет передано из отделения в морг, м/с выполняет ряд процедур, являющихся финальным проявлением уважения и заботы по отношению к пациенту. Особенности процедур разные в разных лечебных учреждениях и чаще зависят от культурных и религиозных особенностей скончавшегося и его семьи. Поддержку семье, другим пациентам и персоналу может оказать священник. В некоторых лечебных учреждениях после констатации смерти в отделение приглашаются сотрудники морга, которые проводят подготовку к прощанию с пациентом.
23 Сотруднику, впервые выполняющему данную процедуру или являющемуся родственником покойного, требуется поддержка.
Оборудование
 форма передачи ценностей и документов  мыло  формы извещения о смерти  лоток  одноразовый фартук и чистые простыни  заглушка  одноразовые перчатки  конверт  идентификационные браслеты  лейкопластырь  широкая липкая лента  одноразовые салфетки Подготовьте оборудование заранее. По возможности всё должно быть одноразовым. Заранее ознакомьтесь с правилами лечебного учреждения в отношении данной процедуры. Уединённость должна обеспечиваться постоянно. Важно, что бы близкие могли выразить свои чувства в тихой, спокойной обстановке.
24 Как правило, смерть констатирует лечащий врач отделения, который и выдает медицинское заключение о смерти. Констатация смерти должна быть внесена в сестринский журнал и в историю болезни. Если родственники не находились рядом с пациентом, врач информирует их (лучше это делать не по телефону, а пригласив для разговора в ЛУ). Эти люди нуждаются в деликатном отношении и сострадании. Необходимо с пониманием отнестись к различным реакциям на известие о смерти, пригласить родственников в палату для прощания с умершим. Остальные пациенты часто знают о том, что смерть ожидалась или наступила. Важно предложить им поддержку и утешение и спокойно ответить на вопросы во избежание непонимания и страха.
25 Во избежание контакта с биологическими жидкостями и для предотвращения инфицирования, наденьте перчатки и фартук. Заранее ознакомьтесь с местными правилами инфекционного контроля. Положите тело на спину, уберите подушки. Поместите конечности в нейтральное положение (руки вдоль тела). Уберите любые механические приспособления, например, шины. Трупное окоченение появляется через 2-4 часа после смерти. Полностью накройте тело простынёй, если Вы вынуждены отлучиться. Аккуратно закройте глаза, обеспечив легкое давление, в течение 30 сек. на опущенные веки.
26 Раны с выделениями должны быть закрыты чистой непромокаемой пеленкой, надежно зафиксированы широкой липкой лентой во избежание протекания. Выясните у родственников, необходимо ли снять обручальное кольцо. Заполните форму и обеспечьте сохранность ценностей. Украшения должны сниматься в соответствии с правилами лечебного учреждения в присутствии второй медсестры. Список украшений должен быть внесён в форму уведомления о смерти. Заполните формы, идентифицирующие пациента, и идентификационные браслеты. Закрепите браслеты на запястье и лодыжке. Извещение о смерти должно заполняться в соответствии с правилами лечебного учреждения, которые могут предписывать закрепление данного документа на одежде пациента или простыне.
27 Накройте тело простынёй. Свяжитесь с санитарами для перевозки тела в морг. Родственники ещё раз могут проститься с умершим в похоронном зале после разрешения персонала морга. Снимите и утилизируйте перчатки и фартук в соответствии с местными правилами и вымойте руки. Важно эмоционально поддержать пациентов и после того, как умершего вынесут из отделения. В такой же поддержке может нуждаться и персонал. Все манипуляции должны быть документированы. Делается запись о религиозных обрядах. Фиксируются также данные о способе завертывания тела (простыни, мешок) и наложенных повязках (на раны, на отверстия)
Паллиативная помощь
В 1981 году Всемирная медицинская ассоциация приняла Лиссабонскую декларацию – международный свод прав пациента, среди которых провозглашено право человека на смерть с достоинством.
28 Но раньше в большинстве цивилизованных стран были открыты специальные учреждения, которые занимались помощью умирающим людям и их родственникам. Медики поняли, что людям, стоящим на пороге смерти нужна не медицинская помощь, а самостоятельная медицинская дисциплина, требующая специальной подготовки и отношения к пациентам. Болезнь может достичь той стадии, когда лечебная терапия бессильна и возможна только паллиативная помощь. Раньше они умирали дома, но ухаживать за таким больным крайне сложно, да и не всегда предоставляется возможным. Это тяжело для всех – и для самих умирающих и для их родственников. И те, и другие страдают от невыносимой боли: одни от физической, другие, видя собственное бессилие, от моральной.
Паллиативная помощь
(определение ВОЗ) – это активный многоплановый уход за пациентами, болезнь которых не поддается лечению. Первостепенной задачей паллиативной помощи является облегчение боли и др. симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем. Она также необходимо при поддержке после утраты. Цель паллиативной помощи – создание для пациента и его семьи лучшего качества жизни. Принципы паллиативной помощи: 1. Утверждает жизнь и воспринимает умирание как нормальный процесс. 2. Не ускоряет и не оттягивает смерть. 3. Воспринимает пациента и его семью, как единое целое для своей заботы. 4. Освобождает пациента от боли и других тяжелых симптомов. 5. Предоставляет систему поддержки, чтобы помочь пациентам жить настолько активно и творчески, насколько у них хватает жизненного потенциала. 6. Предлагает систему поддержки, чтобы помочь семьям справляться во время болезни пациента и в период утраты. Спектр пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи:  больные со злокачественными опухолями  больные с необратимой сердечно-сосудистой недостаточностью  больные с необратимой почечной недостаточностью  больные с необратимой печеночной недостаточностью  больные с тяжелыми необратимыми поражениями головного мозга  больные СПИДом Взаимодействие людей, оказывающих паллиативную помощь Паллиативное лечение лучшим образом осуществляется группой людей, работающих в команде. Команда коллективно сосредоточена на полном благополучии пациента и его семьи. В нее входят: врачи младший медперсонал психологи служители церкви Основные принципы медицинской этики:  уважайте жизнь  допускайте неизбежность смерти  рационально используйте ресурсы  делайте добро  сводите к минимуму вред
29 Когда человек безнадежно болен, его заинтересованность в питании и питье часто сводится к минимуму. Потеря пациентом интереса и позитивного отношения должна восприниматься и как начало процесса «не сопротивления». Кроме тех, кто умирает внезапно и неожиданно, когда-то приходит время, когда смерть естественна. Таким образом, приходит время, когда из-за естественного порядка вещей, пациенту нужно позволить умереть. Это значит, что врач в таких обстоятельствах берет на себя ответственность, позволяя пациенту умереть. Другими словами, в определенных обстоятельствах пациент имеет «право умереть». Если физические и умственные мучения считаются не переносимыми и трудно управляемыми, самое радикальное средство ввести пациента в состояние сна, но не лишать его жизни. Нельзя игнорировать возможность выздоровления. Кроме тех случаев, когда смерть близка, нельзя исключать возможность улучшения состояния пациента.
Принципы обслуживания пациентов в условиях хосписа. Хосписное движение
Хосписы – не просто специализированные больницы для умирающих. Они во многом являются отрицанием «просто больницы». Отличие хосписа от «просто больницы» не только в техническом оснащении, но и в иной философии врачевания, согласно которой пациенту, создают необходимое в его состоянии «жизненное пространство». Исходная идея философии хосписов очень проста: умирающий нуждается в особой помощи, ему можно и должно помочь пройти через эту границу. В хосписе личность (желания пациента, его эмоциональные реакции) выдвинута на первый план. В этих больницах не болеют, тем более не выздоравливают, тут умирают, но достойно. Хоспис обеспечивает такие условия жизни пациента, такой его образ жизни, когда актуальным является именно настоящее, а не будущее. В них принято исполнять последнее желание пациента. В дословном переводе с английского хоспис – «дом мира». Здесь сотрудники стараются обеспечить приемлемо комфортное качество жизни. Первое заведение для ухода за умирающими, использовавшее слово «хоспис», возникло во Франции в 1842 году. Мадам Жиан Гарньер основала хоспис в Лионе для людей, умирающих от рака. В Англии первыми использовали слово «хоспис» ирландские сестры милосердия, когда они открыли хосписы в Лондоне в 1905 году. Первый современный хоспис, Святого Кристофера, был основан в Лондоне в 1967 году. Его основатель – баронесса Сесилия Сондерс, медсестра с высшим образованием и специалист по социальной работе. Это движение распространилось по всему миру с начала 60-х годов. Первый хоспис в России создан в Санкт-Петербурге в 1990 году. Это произошло благодаря инициативе Виктора Зорзы, бывшего журналиста, единственная дочь которого, умерла от рака в одном из английских хосписов в середине 70-х годов. На него произвело большое впечатление высокое качество уход в хосписе за умирающей дочерью, поэтому он задался целью сам создать подобные центры, которые были бы доступны всем регионам. Виктор Зорза пропагандировал идею хосписов в России в своих интервью по телевидению и радио, в газетных публикациях. Это нашло отклик в государственных структурах по всей стране. И в 1991 году был создан «Умение хорошо жить и хорошо умереть – это одна и та же наука» Эпикур
30 приказ РСФСР №19 «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и специализированных больниц». В настоящее время в России начали работу более 20 хосписов. Структура российских хосписов в основном включает:  выездную службу  дневной стационар  стационарное лечение  административное подразделение  учебно-методическое подразделение  социально-психологическое  волонтерское  хозяйственное Сердцем хосписа является выездная служба, а основной рабочей единицей – медсестра, подготовленная в вопросах оказания паллиативной помощи.
Основные принципы деятельности хосписа:
1. Услуги хосписа – бесплатны. За смерть нельзя платить, как и за рождение. 2. Хоспис – дом жизни, а не смерти. 3. Контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь пациента. 4. Смерть, как и рождение – естественный процесс. Его нельзя тормозить и торопить. Хоспис является альтернативой эвтаназии. 5. Хоспис – система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больным. 6. Хоспис – школа и поддержка родственников и близких пациента. 7. Хоспис – это мировоззрение гуманизма.
IV. БЛОК САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

Инструкция для преподавателя:
1. Проинструктируйте обучающихся о регламенте, правилах выполнения самостоятельной работы, критериях оценки. 2. Распределите обучающихся на пары для составления ситуационной задачи (по шаблону) и отработки практических навыков по определению признаков клинической или биологической смерти (при формировании пар следует
31 учитывать уровень базовых знаний). 3. Во время составления ситуационных задач и отработки практических навыков, преподаватель контролирует правильность выполнения манипуляций, вносит коррективы, дает рекомендации. 4. Преподаватель, используя физиологические показатели из ситуационных задач (составленных каждой парой), закладывает данные в программу симуляционного манекена «SUSIE» и предлагает их для решения другим группам обучающихся.
4.1 З

АДАНИЯ

САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ

РАБОТЫ

Инструкция для студентов

Задание 1.
Используя опорный конспект занятия и знания по ранее изученным темам ПМ 04 («Оценка функционального состояния пациента», «Сердечно-легочная реанимация» и др.) составьте ситуационную задачу и эталон ее решения по предложенной схеме. Ситуация …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Симптом Показатели функционального состояния примечание Этап умирания Состояние сознания Патологический тип дыхания ЧДД Артерия для определения пульса АД Наличие судорог Наличие цианоза Состояние кожного покрова Состояние зрачков Наличие стом, дренажей
Задание 2
. Заполните необходимую документацию по вашей ситуационной задаче (приемную квитанцию, акт о смерти)
Задание 3.
Каждая пара (с помощью преподавателя) закладывает данные по своей ситуации в программу манипуляционного манекена и предлагает ее решить другим группам обучающихся.
V. БЛОК
ИТОГОВОГО КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ
Инструкция для преподавателя:
1. Преподаватель раздает задания с ситуационными задачами. 2. Студенты по очереди зачитывают свои ситуации вслух и комментируют свое решение. 3. Преподаватель оценивает ответ студента, ориентируясь на эталон решения задачи. 4. Студентам раздаются карточки с письменным заданием (тесты, задание
32 на соответствие) 5. После решения каждого задания преподаватель предлагает студентам проверить правильность его выполнения.
5.1 С

ИТУАЦИОННЫЕ

ЗАДАЧИ

Задача 1
В терапевтическом отделении 10 мин. назад врач зафиксировал биологическую смерть у пациента А. В период агонии выделилось большое количество жидкого кровянистого стула. По зонду, который находится в желудке, отмечается отделяемое цвета кофейной гущи с примесью свежей крови. Ваша дальнейшая тактика?
Задача 2
Пациентка В. категорически отказывается лечь на предложенную кровать, так как, по рассказам соседей по палате, на ней вчера умерла другая пациентка. Какова должна быть дальнейшая тактика медсестры?
Задача 3
На Вашем посту в отделении 15 мин. назад врач зафиксировал биологическую смерть у пациента М. Ваша дальнейшая тактика?
Задача 4
К медсестре обратились соседи по палате умирающего пациента с просьбой помочь ему. Медсестра ответила им, что пациенту уже ничего не поможет и тратить на него времени она не собирается. Оцените действия медсестры.
Задача 5
Постовая медсестра пошла в палату снимать капельницу у пациента С., который находился на лечении в кардиологическом отделении. Войдя в палату, она заметила, что глаза пациента закрыты, он не дышит, кожные покровы бледные с мраморным оттенком, специфическое выражение лица. Пульс на сонной артерии не определяется. Капельница продолжает капать. По всем признакам пациент скончался. Другие 2 пациента палаты отдыхают – спят во время тихого часа. Определите дальнейшую тактику и действия медсестры?

Задача 6
Вы являетесь постовой медсестрой терапевтического отделения. Одного из Ваших пациентов днем перевели в отделение реанимации из-за резкого ухудшения состояния. Вам уже известно, что пациента спасти не удалось, и он умер. На пост звонят родственники, интересуются состоянием пациента. Что Вы можете сообщить родным, исходя из известных вам фактов?
Задача 7
К вам домой зашел сосед – инвалид по зрению (практически слепой) с просьбой посмотреть, что с его сыном, который лег днем отдохнуть, спит уже 4 часа и при попытке его разбудить не отвечает отцу. При осмотре объективно:
33 - кожа на ощупь холодная, бледная, цианотичная; - пульс на сонной артерии не прощупывается; - глаза закрыты, реакции зрачков на свет нет; - рот приоткрыт, дыхание не прослушивается; Оцените ситуацию, определитесь с дальнейшими действиями.
Задача 8
Окажите психологическую поддержку пациенту, находящемуся в стадии «отрицания».
Задача 9
Вы медсестра неврологического отделения. При передаче дежурства вас известили, что на вашем посту находится умирающий пациент, который все время зовет женщину по имени Татьяна. В палате с умирающим лежит еще один пациент. Как можно помочь и скрасить последние часы или минуты умирающего? Какая помощь может потребоваться соседу по палате?
Задача 10
Вы школьная медсестра. К вам обратилась классный руководитель мальчика 8 лет, недавно потерявшего маму, принять участие в беседе с оставшимся родителем – отцом. Мальчик сильно похудел, стал мало общителен, часто уединяется, плачет, стал капризным, не желает учиться. Дайте совет отцу мальчика.
34
5.2 И

ТОГОВЫЙ

ТЕСТОВЫЙ

КОНТРОЛЬ

ТЕМЕ

«Потери. Смерть. Горе. Сестринская помощь»

Инструкция:
выберите один индекс правильного ответа
1.

Достоверным признаком биологической смерти является

А)
отсутствие пульса на сонной артерии
Б)
сужение зрачков
В)
бледность кожных покровов
Г)
появление трупных пятен
2.

Через сколько часов тело умершего переводят в паталогоанатомическое

отделение после констатации биологической смерти?

А)
сразу после констатации смерти
Б)
через 1
В)
через 2
Г)
через 6
3.

После констатации врачом смерти пациента медсестра должна заполнить

А)
лист врачебных назначений
Б)
титульный лист истории болезни
В)
сопроводительный лист
Г)
температурный лист
4.

Необратимым этапом умирания организма является

А)
клиническая смерть
Б)
агония
В)
биологическая смерть
Г)
преагония
5.

Матрац после смерти пациента должен подвергаться

А)
камерной дезинфекции
Б)
проветриванию на воздухе
В)
выколачиванию на воздухе
Г)
кипячению в щелочном растворе
6.

Где должен находится труп до отправки в патологоанатомическое отделение?

А)
в палате, там, где умер пациент
Б)
в отделении, в специально отведенном месте
В)
после констатации факта смерти труп сразу необходимо отправить в морг
7.

Паллиативное лечение – это лечение с целью:

А)
вылечить пациента
Б)
удлинить жизнь
В)
улучшить качество жизни
8.

Кто из медицинского персонала имеет право сообщить родным о смерти

пациента?

А)
врач
Б)
старшая медсестра
В)
медсестра
9.

Неблагоприятный прогноз течения заболевания, полученный от врача, взгляды

пациента на жизнь

А)
не меняет
Б)
меняет
В)
остаются неизменными
10.

Хоспис- это:

А)
дом смерти
Б)
дом ухода
В)
дом продления жизни
35
11.

Терминальное состояние включает:

А)
1 стадию
Б)
2 стадии
В)
3 стадии
Г)
4 стадии
12.

Терминальная пауза – это кратковременная:

А)
остановка дыхания
Б)
потеря сознания
В)
остановка сердечной деятельности
13.

Выделяют 5 стадий эмоционального горевания. Назовите их:

1.
______________________
2.
______________________
3.
______________________
4.
______________________
5.
______________________
14.

До отправки в патологоанатомическое отделение труп должен находиться в

отделении в течение ______ часов до появления достоверных признаков смерти.

Назовите их:

1.
______________________
2.
______________________
3.
______________________
4.
______________________
15.

Назовите фазы терминального состояния в порядке их следования

1.

2.
_____________________________
3.
_____________________________
16. Инструкция:
заполните таблицу, вписывая нужные признаки из предложенного перечня.
«Признаки клинической и биологической смерти»

Признаки клинической смерти

Признаки биологической смерти

4.
Отсутствие сознания, появление трупных пятен, отсутствие пульса, помутнение роговицы, трупное окоченение, отсутствие дыхания, снижение температуры тела до температуры окружающей среды, отсутствие реакции зрачков на свет.
36
VI. БЛОК ЭТАЛОНОВ ОТВЕТОВ

ТАЛОН

ОТВЕТА

ЗАДАНИЮ

ИСХОДНОГО

УРОВНЯ

ЗНАНИЙ

«Исследование пульса»

Инструкция:
подпишите названия артерий, на которых исследуют пульс
Э

ТАЛОН

ОТВЕТА

ЗАДАНИЮ

ЕСТЫ

КОНТРОЛЯ

ИСХОДНОГО

УРОВНЯ

1.
В
2.
А
3.
апноэ
4.
брадикардия
5.
тахикардия
6.
Г
7.
А
8.
А
9.
А
10.
Б
Критерии оценок

«5»
0-1 ошибки
«4»
2 ошибки
«3»
3-4 ошибок
«2»
более 5 ошибок
Височная артерия

Тыльная артер. стопы

Подколенная артерия

Лучевая артерия

Сонная артерия

Задняя большеберц. ар.

Бедренная артер

Плечев

ая артерия

37
6.2 Э

ТАЛОНЫ

ОТВЕТОВ

СИТУАЦИОННЫМ

ЗАДАЧАМ

Задача 1
Медицинская сестра должна работать по правилам работы с биологическим материалом и рассматривать его как потенциально инфицированный СПИД. Во избежание контакта с биологическими жидкостями и для предотвращения инфицирования, надеть перчатки и фартук. Жидкий кровянистый стул обеззараживается методом засыпания дезсредсвом в следующем соотношении: 1 гр. сухого препарата на 5 гр. выделений - 1: 5. Зонд необходимо извлечь. Раны с выделениями должны быть закрыты чистой непромокаемой пеленкой, надежно зафиксированы широкой липкой лентой во избежание протекания.
Задача 2
Медсестра может предложить пациентке В. место в другой палате или на другой кровати. Провести беседу со всеми пациентами данной палаты, объяснив, что после каждого больного матрацы дезинфицируются в дезкамере, а сама кровать протирается с дезсредствами. Поэтому матрац, на котором лежала умершая, сейчас находится в обработке и постельные принадлежности были заменены на другие (чистые). Важно спокойно ответить на вопросы во избежание непонимания и страха. К беседе с пациентами можно привлечь лечащего врача или психолога.
Задача 3
1. Положить тело на спину, убрать подушки. 2. Поместить конечности в нейтральное положение (руки вдоль тела). Убрать любые механические приспособления, например шины. Трупное окоченение появляется через 2-4 часа после смерти. 3. Аккуратно закрыть глаза, обеспечив легкое давление, в течение 30 сек. на опущенные веки. 4. Украшения должны сниматься в соответствии с правилами лечебного учреждения в присутствии второй медсестры. Список украшений должен быть внесён в форму уведомления о смерти. Заполнить форму и обеспечить сохранность ценностей. 5. Заполнить формы, идентифицирующие пациента, и идентификационные браслеты. Закрепите браслеты на запястье и лодыжке. 6. Извещение о смерти должно заполняться в соответствии с правилами лечебного учреждения, которые могут предписывать закрепление данного документа на одежде пациента или простыне. 7. Накрыть тело простынёй. Свяжитесь с санитарами для перевозки тела в морг. Все манипуляции должны быть документированы. Фиксируются также данные о способе завертывания тела (простыни, мешок) и наложенных повязках (на раны, на отверстия)
Задача 4
Медсестра нарушила этические нормы и оказалась равнодушной к умирающему и проблемам пациентов по палате, которые тоже испытывают состояние психологического шока. Такая медсестра навсегда потеряла уважение и доверие со стороны пациентов.
Задача 5
1. Перекрыть капельницу, больше ничего не трогать. 2. Не тревожа сон соседей по палате, тихо вызвать врача (для констатации смерти). 3. Отгородить умершего ширмой. 4. При пробуждении соседей по палате, если это возможно попросить их выдти. 5. После констатации врачом факта смерти провести мероприятия по уходу за трупом, перевезти труп в служебное помещение на 2 часа.
38 6. Заполнить необходимую документацию. 7. Предоставить врачу телефон из истории болезни для сообщения родственникам о смерти.

Задача 6
Право сообщить родным о смерти необходимо предоставить врачу. Медсестра может сказать родным, что состояние пациента вызывало опасение у врачей, и он был переведен в отделение реанимации. Дальнейшую информацию им следует получить у лечащего врача или по телефону врача реанимации.
Задача 7
По объективным данным уже наступила биологическая смерть (во сне). Надо позвонить и вызвать скорую помощь, для констатации факта смерти. Отца надо усадить, дать успокоительное средство и находиться там до приезда «скорой». К приезду скорой выяснить телефоны ближайших родственников.
Задача 8

1.
Выяснить свои (м/с) чувства по отношению к смерти, т.к. личное неприятие и страх могут быть перенесены на умирающего.
2.
Просить пациента описать на бумаге свои чувства, опасения, страхи. Это способствует психологической переработке этих эмоций. Важно посидеть у кровати больного (уменьшается его чувство заброшенности); внимательно слушать и сопереживать чувства больного (уменьшает чувство изоляции, способствует построению взаимоотношений); поддержать руку, коснуться плеча (физическое прикосновение некоторым больным приносит чувство комфорта и демонстрирует заботу о них).
3.
Информировать больного. Поощрять те его вопросы, которые он готов задать (правильная информация может уменьшить беспокойство и прояснить ситуацию). Однако, если у пациента отмечается выраженная реакция отрицания, и он не желает знать о смерти, то говорить об этом нельзя, это было бы ошибкой.
Задача 9
Необходимо изолировать умирающего (по возможности перевести соседа в другую палату). По истории болезни (или у соседа) выяснить контактные телефоны родных, для установления личности Татьяны. В корректной форме пригласить родных навестить пациента. Или предоставить право врачу сообщить родным о приближающейся кончине пациента и необходимости проститься с ним. Соседу по палате может понадобиться помощь лечащего врача или психолога. Важно спокойно ответить на вопросы во избежание непонимания и страха.
Задача 10
1. Объяснить оставшемуся родителю, проявляющиеся у ребенка физические и эмоциональные реакции, и подчеркнуть, что они являются нормальными в ситуации потери для детей. 2. Рекомендовать книги и брошюры на эти темы. Это поможет разумно рассмотреть ситуацию. Чтение этих книг вместе с ребенком может способствовать началу разговора. 3. Посоветовать оставшемуся родителю помочь мальчику рисовать, писать на тему, касающуюся их потери, а также разговаривать об этом с теми, кому они доверяют. 4. Убеждать оставшегося родителя заботиться о своих финансовых, эмоциональных и социальных нуждах. В этом случае им легче отвечать на нужды своих детей.
39
6.3 Э

ТАЛОН

ОТВЕТА

ИТОГОВЫМ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

«КУПИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(практического занятия)

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

по профессиональному модулю:

«Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными»

Раздел: ПМ3.Оказание медицинских услуг в пределах своих полномочий.

МДК 07.01.Технология оказания медицинских услуг.

Тема: Оказание помощи при потере, смерти, горе.

Специальность: 060101 Лечебное дело

(углублённой подготовки)

Специальности 060501 «Сестринское дело»

(базовой подготовки).

Купино

2014 г.

Рассмотрена на заседании

Предметно-цикловой комиссии профессиональных модулей

Протокол №___ «__» ________________2014

Председатель

Скитович Н.В

Купино

2014г.

Пояснительная записка

к методической разработке по профессиональному модулю «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными по теме:Оказание помощи при потере, смерти, горе.

Методическое пособие разработано для самостоятельной работы студентов с целью формирования умений и знаний по теме: Оказание помощи при потере, смерти, горе.

« Методическая разработка составлена в соответствии с требованиями к умениям по ФГОС III поколения, для использования на практическом занятии в рамках специальности 060101 «Лечебное дело» (углубленной подготовки) специальности 060501 «Сестринское дело» (базовой подготовки).

В соответствии с ФГОС, после изучения данной темы студент должен уметь:

Собирать информацию о состоянии здоровья пациента.

Определять проблемы пациента, связанные с состоянием его здоровья.

Обеспечить безопасную больничную среду для пациента, его окружение и персонала.

Проводить текущую и генеральную уборку помещений с использованием различных дез.средств.

знать:

Технологии выполнения медицинских услуг.

Факторы влияющие на безопасность пациента и персонала.

Основы профилактики внутрибольничных инфекций.

Методическая разработка состоит из: Пояснительной записки, изложения нового материала, самостоятельной работы студентов.

ТЕМА:

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ПОТЕРЕ, СМЕРТИ, ГОРЕ.

Для пациента, находящегося в терминальном состоянии, всегда можно сделать очень многое, облегчая его страдания, примиряя его с собой и миром.

Т. Орлова, врач хосписа

Студент должен знать:

Возможные настоящие и потенциальные проблемы тяжелобольного пациента;

Виды боли;

Факторы, влияющие на ощущение боли;

Понятия и принципы паллиативной помощи;

Потребности умирающего человека, его семьи и близких;

Студент должен уметь:

Провести сестринские вмешательства при настоящих проблемах тяжелобольного пациента;

Обучить пациента/семью необходимым элементам самоухода/ухода;

Оценить интенсивность боли;

Осуществить сестринские вмешательства, направленные на снижение боли

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Нередко рядом с пострадавшим находятся его родственники, которые, как правило, очень испуганы и своим поведением могут мешать оказанию первой помощи.

Оказывающий помощь должен постараться успокоить их и тактично по­просить не мешать оказанию помощи. Четкие, уверенные, быстрые действия спасателя всегда вселяют родственникам и близким пострадавшего веру в благоприятный исход.

ПРАВИЛА ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ

При проведении искусственной вентиляции легких методом "рот в рот", "рот в нос" или через трахеостому необходимо изолировать рот или нос, или трахеостому пациента марлевой салфеткой (или носовым платком) во избе­жание заражения инфекционными заболеваниями, которыми может страдать пациент.

Диагностические критерии реанимации

Реаниматология - это наука о закономерностях угасания основных функций организма, их немедленном восстановлении и длительном актйвном поддержании с помощью специальных приемов, методов и средств.

Реанимация - восстановление утраченных жизненно важных функций организма при остановке дыхания и кровообра­щения. Термин «реанимация» означает «оживление», «возвращение к жизни». Основная задача реанимации - поддержание жизни человека.

Это метод реаниматологии, направленный на оживление, возвращение к жизни. Основателем науки реаниматологии считают нашего российского ученого В.А.Неговского.

Академик В.А. Неговский первый определил клиническую и биологическую стадии смерти. Остановка сердца и прекра­щение дыхания - переходный процесс от жизни к смерти биологической, необратимой.

Компоненты современной реаниматологии - восстановление сердечной деятельности и дыхания после их полной остановки и затем продолженная интенсивная терапия опасных для жизни расстройств.

Терминальное состояние - обратимое состояние, конечная стадия угасания жизни, предшествует биологической смер­ти, включает несколько стадий.

Причины терминальных состояний:

тяжелые травмы различных органов и систем;

болезни и травмы с обильным кровотечением;

черепно-мозговая травма;

электротравма;

обширный инфаркт миокарда;

асфиксические состояния (инородные тела в дыхательных путях - рвотные массы, пища, различные предметы);

утопление;

отравления различной этиологии;

эмболии, тромбозы сосудов головного мозга и легких;

аллергические состояния;

тяжелые заболевания и инфекции (септический эндо­кардит, острый гепатит с острой печеночной недоста­точностью, заболевания почек с острой почечной недо­статочностью).

Остановка сердца и прекращение дыхания не означает наступление биологической смерти, ткани и органы продолжают жить еще некоторое время. В этом случае необходимо немедленно начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР).
Терминальное состояние по клиническим признакам делится на 3 стадии, следующие одна за другой:

Каждая из них протекает индивидуально, их тяжесть и длительность зависят от реактивности организма, возраста и патологии, приводящий организм к смерти.
После наступления клинической смерти имеется определенный период 3-6 минут в течение, которого возможно восстановление жизнедеятельности мозга, других жизненно-важных органов и оживление организма. В случае если это время упущено, наступает биологическая смерть.

Преагональный период - начальная стадия терминального состояния - нарушение функций ЦНС, резкое ухудшение ге­модинамики - длительность от нескольких минут до несколь­ких суток.

Признаки - спутанное сознание;

нарушение ритма и типа дыхания (ЧДЦ до 30- 40 в минуту, затем до 8 в минуту, возможно патологическое дыхание);

прогрессирующее падение АД, централизация кровообращения, прекращение периферичес­кого кровообращения;

нитевидный пульс, тахи-, брадикардия;

изменение цвета кожных покровов: бледность, цианоз или мраморность;

резкое снижение температуры кожи.

Между преагонией и агонией может быть терминальная пауза , длительность от нескольких секунд до 3 – 4 минут.

Признаки: - отсутствие дыхания;

замедление пульса, сохранение только на цен­тральных артериях;

широкие зрачки, реакция на свет постепенно исчезает.

Агония - стадия перехода к клинической смерти.

Признаки

Длительность: от нескольких минут до нескольких часов;

Сознание: отсутствует, но пациент может слышать;

Кожные покровы: бледные, могут быть с акроцианозом, мраморностью; цианоз кожных покровов головы;

Артериальное давление: низкое, систолическое не выше 60-40 мм.рт.ст.;

Пульс: брадикардия или тахикардия определяется только на крупных артериях;

Дыхание: редкое, судорожное, аритмичное, глубокое, Куссмауля или Чейна-Стокса;

Глазные рефлексы: зрачки расширены, реакция на свет резко замедлена.

Последний вдох - и наступает клиническая смерть.

Действия при развитии агонии точно такие же, как при преагонии.

Клиническая смерть - состояние между угаса­нием жизни и биологической смертью, продолжительность - 3-6 минут.

Признаки:

отсутствие сознания;

отсутствие дыхания;

отсутствие пульса на сонных артериях;

зрачки широкие, не реагируют на свет;

мертвенно-бледный или землисто-серый цвет лица;

черты лица резко заострены;

мускулатура расслаблена, рефлексы отсут­ствуют;

расслабление сфинктеров - непроизвольное мочеиспускание или дефекация.

Клиническая смерть – прекращения функций жизненно-важных органов, когда реанимационные мероприятия эффективны и оживление организма возможно.

Клинические признаки

Длительность: 3-6 минут при температуре +18-28°; 30 минут при температуре +5-0° и ниже;

Сознание: отсутствует

Кожные покровы: бледные, холодные, возможен цианоз

Артериальное давление: не определяется

Пульс: не определяется даже на крупных артериях (сонной артерии)

Дыхание: отсутствует

Глазные рефлексы: зрачки широкие, реакция на свет отсутствует.

Диагностические критерии клинической смерти:

отсутствие сознания;

отсутствие дыхания;

отсутствие пульсации на магистральных сосудах (сонных и бедренных артериях);

широкие зрачки без реакции на свет.

Биологическая смерть – необратимое состояние прекращения функций жизненно-важных органов, которое наступает вслед за клинической смертью, когда реанимационные мероприятия неэффективны и оживление организма уже невозможно.

Наряду с признаками клинической смерти, появляются достоверные признаки биологической смерти:

К ранним признакам биологической смерти относятся:
– помутнение и высыхание роговицы глаз через 15 - 20 минут после наступления биологической смерти
– размягчение глазных яблок, симптом «кошачьего глаза» (при сдавливании глазного яблока, зрачок деформируется и напоминает кошачий глаз) появляется через 30-40 минут

Поздними признаками биологической смерти являются:
– ТРУПНЫЕ ПЯТНА – участки сине–фиолетового и багрово-красного цвета появляются через 40 минут – 2 часа после наступления биологической смерти. При положении тела на спине они появляются в области лопаток, поясницы, ягодиц, а при положении на животе – на лице, шее, груди, животе.

– ТРУПНОЕ ОКОЧЕНЕНИЕ – возникает через 2-4 часов после наступления биологической смерти, появляется в мышцах лица, затем распространяется на мышцы туловища и нижние конечности.

– Температура тела равна температуре окружающей среды.

Обструкция дыхательных путей

Асфиксические состояния связаны с попаданием инород­ных тел в трахеобронхиальное дерево пострадавшего человека.

Обструкция (лат. obstruction - преграда, закупорка) - наличие препятствия в полом органе.

Закупорка дыхательных путей возможна при:

попытке проглотить большой кусок плохо пережеванной пищи;

опьянении;

наличии зубных протезов;

быстрой ходьбе, беге с предметом (лекарством, пищей, игрушкой) во рту;

испуге, плаче, падении;

смехе во время еды.

Различают частичную и полную обструкции.

Признаки частичной закупорки дыхательных путей - дефи­цит кислорода: кашель, шумное дыхание между вдохами, осиплость голоса; вплоть до афонии; возможность говорить сохранена. Пострадавший возбужден, мечется, руками хва­тает горло. Проявления беспокойства - признак того, что человек задыхается.

Признаки полной обструкции - прекращение газообмена: отсутствие речи, кашля, дыхания, выраженный цианоз. Клиническая картина зависит от уровня локализации инород­ного тела и степени выраженности дыхательных расстройств.

Причина обструкции дыхательных путей у пациентов в бес­сознательном состоянии - западение языка.

Обструкция дыхательных путей требует проведения всего комплекса реанимационных мероприятий, поскольку прекра­щение дыхания способствует остановке сердца. Следует ку­пировать аспирацию и выявить причину ее возникновения. До устранения обструкции попытки искусственного дыхания и наружного массажа сердца тщетны. Спасателю следует дей­ствовать быстро : вызвать машину «скорой помощи» по мобиль­ной связи или с помощью посторонних лиц, самостоятельно приступить к реанимационным мероприятиям.

При затруднении дыхания вследствие попадания инород­ного тела в трахеобронхиальное дерево тактика окружающих людей состоит в выполнении резких механических толчков основанием ладони в межлопаточной области пострадавшего.

Эффективный метод устранения обструкции дыхательных путей - прием Хенмлиха - выталкивание инородного тела серией толчков в эпигастраль­ной области. Механические воздействия изменяют давление воздуха в трахеобронхиальном дереве, что способствует пере­воду полной обструкции в частичную за счет смещения ино­родного тела, а следовательно - сохранению жизни человека.

Оказание самопомощи

При обструкции дыхательных путей в некоторых случаях человек может помочь себе сам: вызвать кашель, рвоту, при­менить прием Хеймлиха, а также подручные средства остро­округлой формы (перила, спинку кровати, стула).

В практике используются следующие методы искусственной вентиляции легких (ИВЛ):

Метод «рот в рот».

Методом «рот в нос».

ИВЛ через трахеостому.

При проведении ИВЛ способом «изо рота в нос» необ­ходимо закрыть рот и одновременно сместить нижнюю челюсть пострадавшего вперед для п рофилактики западения языка.

Не снимать съемные протезы при их наличии. ,

Не запрокидывать голову пострадавшего при проведе­нии ИВЛ через трахеостому.

Интервалы между «дыханиями» должны составлять 5 се­кунд (10-12 циклов в 1 минуту), важно обеспечить достаточ­ный объем искусственного вдоха.

Частота ИВЛ пострадавшему при одномоментном непря­мом массаже сердца (полном реанимационном пособии) - 6- 8 вдохов в минуту.

Критерий эффективности ИВЛ:

расширение грудной клетки и верхнего отдела передней брюшной сте нки, синхронное с вдуванием.

Ошибки ИВЛ:

не обеспечена свободная проходимость дыхательных пу­тей: недостаточно запрокинута голова, не выдвинута нижняя челюсть, инородное тело в дыхательных путях, отсутствие валика под межлопаточным пространством;

не обеспечена герметичность при вдувании воздуха;

отсутствие контроля над экскурсией грудной клетки;

вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки;

вздутие эпигастральной области при выполнении ИВЛ- попадание воздуха в желудок. В этом случае необходи­мо голову и плечи пострадавшего повернуть набок и ос­торожно надавить на область эпигастрия.

Ступень С - восстановление кровообращения . Тканевая гипоксия не может быть ликвидирована без восстановления сердечной деятельности и циркуляции. Эта ступень включает закрытый (непрямойУ массажсердца (ЗМС).

Причины остановки сердца:
острые отравления;
тяжелые травмы;
острые кровопотери;
асфиксии;
утопления;
электротравмы;
тяжелые системные заболевания различной этиологии;
коматозные состояния.

Признаки остановки сердца:
бледность или цианоз кожных покровов и слизистых оболочек;
расширенный или широкий зрачок и отсутствие его реакции на свет;
отсутствие пульса на крупных артериях;
артериальное давление не определяется;
отсутствие сознания;
отсутствие экскурсии грудной клетки.
При обнаружении пострадавшего с вышеперечисленными признаками необходимо вызвать врача или бригаду скорой помощи через третье лицо и срочно приступить к элементарной сердечно-легочной реанимации.

Механизм закрытого массажа сердца

Сердце расположено между грудиной и позвоночником. При резком надавливании на грудину происходит сдавление сердца (искусственная систола) и выброс крови в аорту и ле­гочную артерию. Прекращение компрессий возвращает серд­це к прежнему объему, кровь из полых и легочных вен посту­пает в предсердия и желудочки (искусственная диастола). Рит­мичность механических воздействий обеспечивает кровообра­щение в организме, а значит - жизнь.

Непрямой массаж сердца осуществляют одновременно с ИВЛ.

До проведения массажа сердца иногда следует провести ме­ханическую дефибрилляцию - прекардиальный удар - корот­кий сильный удар кулаком в область средней трети грудины.

Проведение закрытого массажа, сердца

Критерий правильного проведения массажа - пульсовая волна на сонной (бедренной) артерии.

Эффективность ЗМС - это:

появление пульса на крупных артериях;

систолическое АД выше 65 мм рт. ст.;

сужение зрачков;

розовая окраска кожи и слизистых .

Ошибки ЗМС:

пострадавший лежит на мягкой поверхности;

неправильно распложены руки: низко - на мечевидном отростке, сведены к краям грудины, согнуты в локте­вых суставах, при проведении компрессий спасатель от­рывает ладони от грудины.

Осложнения сердечных компрессий:

переломы ребер, грудины;

травмы легких, плевры, сердца.

Сочетание ИВЛ с ЗМС

При проведении оживления одним или двумя спасателями необходимо после 2 нагнетаний воздуха провести 30 компрес­сий (соотношение вентиляции и компрессии равно 2: 30).

Через каждые 2-3 минуты проверяют пульс на сонной ар­терии (при работе двух спасателей это делает реаниматор, осу­ществляющий ИВЛ). Если положительные результаты реани­мации отсутствуют - нет пульсации на центральных артериях в такт «массажным» толчкам, зрачки остаются широкими и не реагируют на свет, нет самостоятельных вдохов - спасателю необходимо проверить правильность проведения каждого эле­мента реанимации.

При появлении отчетливой пульсации сонной/бедренной артерий массаж сердца прекращают, ИВЛ продолжают до вос­становления спонтанного дыхания.

Длительное отсутствие сознания, арефлексия, расширен­ные зрачки сигнализируют о неэффективности проводимых мероприятий.

Неудачи первичной реанимации: необратимые изменения в мозге, сердце, вызванные заболеванием или травмой, по­здним или неправильным оживлением.

Диагностический этап: отсутствие дыхания, пульсации на сонной артерии

нарушение методики ИВЛ и ЗМС; отсутствие контроля эффективности мероприятий; преждевременное прекращение реанимационных мероп­риятий (реанимацию необходимо проводить до прибы­тия бригады специализированной скорой медицинской помощи).

Реанимационное пособие прекращают через 30 минут при отсутствии эффекта оживления.

ЭФФЕКТИВНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
После проведения эффективных реанимационных мероприятий и восстановления функций жизненно важных органов в дальнейшем проводится интенсивная терапия и наблюдение пациента в реанимационном отделении»
Дальнейшие специализированные реанимационные мероприятия проводятся бригадой скорой помощи или в реанимационном отделении стационара.

НЕЭФФЕКТИВНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
Если через 10 - 15 (максимум 30 минут) от начала ИВЛ и непрямого массажа сердца сердечная деятельность и дыхание не восстанавливаются и появились достоверные симптомы биологической смерти, следует считать, что в организме произошли необратимые изменения, и произошла гибель мозга. В этом случае СЛР целесообразно прекратить.

Как при эффективной, так и при неэффективной реанимации, проводимой вне лечебного учреждения,
следует дождаться приезда скорой помощи.

Базисная реанимация

Диагностический этап - отсутствие:

сознания;

дыхания;

пульсации на магистральных артериях;

зрачкового рефлекса; зрачки широкие

Подготовительный этап:

уложить пострадавшего на ровную твердую повер хность;

освободить его грудь и живот от стесняющей одежды;

обеспечить вызов реанимационной бригады.

Собственно реанимация

Этап В

Начать ИВЛ с 2 вдохов! (продолжительность вдоха - 1,5-2 сек.,

второй вдох прои зводится только после первого выдоха,

объём вдоха - 10-15 мл/кг массы тела постр

Пульс отсутствует - начать ЗМС.

Независимо от количества спасате лей соотношение вдох: компрессия = 2:30

(частота вдохов - 6-8 в 1 мин., частота компрессий - 100 в 1 мин.)

Оживление / Социальная смерть / Биологическая смерть

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ.

ГЛОССАРИЙ ТЕРМИНОВ

Алгоген – вещество, вызывающее чувство боли.

Боль – своевременное психофизиологическое состояние человека, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей.

Горе – эмоциональный отклик на потерю, разлуку.

Интраверт – человек, не склонный к общению.

Иррадиация болевых ощущений – распространение боли за пределы патологического очага.

Контрактура – стойкое ограничение движений в суставе.

Ортостатический коллапс – остро развивающаяся сосудистая недостаточность при резком изменении тела в пространстве.

Суммарная боль – боль впоследствии разных причин.

Хоспис - медицинское учреждение, оказывающее медико – социальную помощь, улучшающую качество обреченным пациентам.

Контрольные вопросы

Настоящие проблемы тяжелобольного пациента.

Потенциальные проблемы тяжелобольного пациента

Оценка интенсивности боли

Причины болевых ощущений.

Характеристика острой боли.

Признаки хронической боли.

Принципы обслуживания пациента в условиях хосписа.

Потребности умирающего человека, его семьи и близких.

Эмоциональные стадии горевания.

Понятие и причины паллиативной помощи.

Тестовые задания.

Дополните правильный ответ.

1.Первая стадия терминального состояния - __________________________________.

2.В основе паллиативной медицины- улучшение ______________________________

пациента.

3. Агония- процесс______________________ внешних признаков жизнедеятельности организма.

4. При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах полностью____________________.

5._____________________ смерть – развитие необратимых изменений в головном мозге.

6.Латинское слово «паллиатив» означает ______________________.

7.Эвтаназия- это помощь в прекращении________________ пациента.
8. ________________________ лечение- это активная общая помощь онкологическому пациенту.
9. Хоспис- это медицинское учреждение, оказывающее медицинскую помощь, улучшающую_______________ ________________.

10. Особое значение в работе медицинской сестры отделения хосписа имеет оказание____________________ поддержки умирающему.

11. Первый хоспис был создан в Англии_________________(кем?)

12. Наступление биологической смерти констатирует________________________.

13.Хоспис- система комплексной помощи пациенту:__________________________,__________________________ и социальной.

14. Паллиативное лечение проводят при условии____________________________________
всех других методов лечения.

15. Пограничное состояние между жизнью и смертью_________________________

16. Основные задачи сестры при оказании паллиативной помощи-_______________

боли и смягчение других тягостных симптомов.

17.Боль _реакция организма на повреждающее________________________________

18.Биологическая смерть- посмертные изменения во всех органах и системах, которые носят ____________________, постоянный характер.

19. Паллиативную помощь проводят: на_______________, в поликлинике, стационаре,______________, выездной службой.

20. Аспекты паллиативной помощи: медицинская,_______________, ____________, духовная.

Рекомендации: Врачи, знающие о предстоящей или недавно произошедшей смерти близких пациента , должны учитывать риск аномально тяжелой реакции и должны обеспечивать эмоциональную поддержку. Врачи также должны обращать внимание на симптомы патологически тяжелого горя.

Большое число американцев теряет родственников или близких друзей. Более 2,1 миллиона человек умерло в США в 1986 году. Это значит, что около 8 миллионов американцев потеряли члена семьи. Более 920 тысяч человек стали вдовами или вдовцами. Было зарегистрировано 95 тысяч смертей детей и молодых людей в возрасте до 25 лет. Считается, что горе является аномально тяжелым, если угнетенное состояние не проходит в течение года или более. Регистрируется с этим симптомом примерно 16% от общего числа лиц, потерявших близких.

Лица, горюющие аномально тяжело , увеличивают число заболеваемости и смертности как от психологических, так и физических заболеваний. Потенциальные осложнения включают депрессию, социальную изоляцию, злоупотребление алкоголем или наркотиками. У некоторых детей появляются эмоциональные сложности в последующие годы. Отдельные лица, особенно тяжело переживающие утрату, могут покончить жизнь самоубийством. Суициды особенно распространены среди вдовцов, особенно пожилых, и мужчин, потерявших своих матерей. Факторы риска определены плохо, но можно рассматривать лиц без соответствующей социальной поддержки, вдбвцов, которые не женились вторично или живут одни, лиц с предшествующими психиатрическими отклонениями или тех, кто употребляет алкоголь или наркотики.

Эффективность скрининговых тестов на аномально тяжелую реакцию при потере близких.

Горе после смерти близкого человека естественно, и врачам зачастую тяжело отличить нормальную скорбь человека от неестественно тяжелой реакции. Со временем диагноз становится ясным, но пациенту могут уже не помочь принимаемые клинические и социальные меры. Лучшее понимание факторов риска может облегчить врачам разработать тактику идентификации и оказания помощи таким людям немедленно после (или до) смерти. Число факторов риска приблизительно определено. Сюда включаются характеристики испытывающего горе (неадекватная поддержка, психическое или умственное заболевание, алкогольная зависимость, финансовые трудности); отношения с умершим и обстоятельства самой смерти (например, внезапная смерть). К сожалению, эти характеристики нельзя обобщить. Основанные на них скрининговые рекомендации имеют низкий уровень предсказания. Так, большое число идентифицированных в качестве неадекватно реагирующих на утрату в дальнейшем проявляли себя вполне нормально. Специальное клиническое вмешательство в таких случаях просто неприемлемо.

Эффективность раннего обнаружения аномально тяжелой реакции на потерю близких.

Обнаружение осложнений в начале траурного периода потенциально важно для снижения физической и психической заболеваемости. Теоретический совет и социальная поддержка помогают осиротевшему человеку справиться со своим горем. Эффективность такого вмешательства однако ограничена. Исследовались результаты вмешательства до смерти, включавшего эмоциональную поддержку, информацию и практическую помощь, но одназначных результатов получено не было. Исследования детей со смертельно больными родителями показали некоторую выгоду такого вмешательства, но аналогичное исследование, изучавшее семьи детей со смертельной лейкемией, никаких преимуществ не продемонстрировало.

В контрольном клиническом исследовании вдовцы , у которых предполагался риск тяжелого горя, помещались либо в группу, получавшую в течение 3 месяцев эмоциональную поддержку, или в контрольную группу, не получавшую поддержки. Через 13 месяцев обследование показало, что заболеваемость была ниже в группе получавших поддержку. Нестатистическое контрольное исследование показало, что объединение вдовцов в пары облегчает течение траурного периода. Кроме того, было показано, что вмешательство после проявления симптомов аномально тяжелого горя также может быть полезно.

Консультации могут сокращать уровни стрессов , а в тяжелых случаях используется профессиональная психотерапия. Некоторым пациентам могут помочь антидепрессанты. Другим помогает эмоциональная поддержка специальных групп.
Официальных рекомендаций по выявлению симптомов аномального горя не существует.

Для определения характеристик аномального горя необходимы дальнейшие исследования, но уже сейчас ясно, что в период траура многие страдают физическими и психическими заболеваниями. Также ясно, что меры поддержки вообще и клиническое вмешательство, в частности, снижают страдания людей. Точных тестов для определения необходимости вмешательства нет. Поэтому врачам важно не пропустить синдрома возможного патологического горя.

Врачи, предвидящие скорую смерть близких пациента , должны оценивать потенциальные факторы риска возникновения тяжелого горя (неадекватная социальная поддержка, одиночество, предшествующие психические заболевания, алкогольная или наркотическая зависимость) и эмоционально подготавливать пациентов. Хотя методы помощи индивидуальны в каждом случае и на каждой стадии горя, врачи должны помогать пациенту принять потерю близкого, научиться обходиться без умершего и развивать новые отношения. Врачи также должны обращать внимание на такие симптомы, как замедленное развитие стадии траура, депрессия или идея самоубийства, возрастание потребления алкоголя и наркотиков. Аномально тяжело горюющие пациенты должны получать помощь профессиональных психотерапевтов.

Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования Московский Государственный Медико - Стоматологический Университет им.А.И. Евдокимова

Кафедра медицины катастроф и безопасности жизнедеятельности

на тему: "Потери. Смерть. Горе".

Выполнил: студент 2 курса ФСПО

Кочарян Акоп

Преподаватель: Якимчук В.И.

Москва 2014

План

Введение

Введение

Грусть и переживания - это специфическое поведение, которое появляется после потери значащего человека, кого-то близкого, или дорогого, а также после потери какого-либо органа, или части тела. Они исчезают после того, как человек примиряется с этой потерей.

Горе - эмоциональный отклик на потерю или разлуку, которая происходит в несколько фаз.

Траур - это обряды и традиции, которые помогают человеку справиться с горем.

Эмоциональное состояние умирающего человека

В 1969 г., одна из основателей движения осознания смерти доктор Елизабетт Каблер-Росс (США), определила 5 эмоциональных стадий, которые проходит человек, который получил весть об ожидаемой смерти или потере. Время, которое нужно человеку для прохождения этих стадий сугубо индивидуально. Часто человек может переходить от одной стадии к второй, как продвигаясь вперед, так и возвращаясь к пройденной стадии. Шок, который возник, может перейти в психические припадки и истерику. Шок приводит к реакции отрицания. Это есть первая стадия эмоций. Она помогает постепенно воспринять то, что случилось.

По мере того, как самочувствие пациента ухудшается, отрицание возможности близкой смерти может объединяться с предчувствием настоящего положения, а в некоторых случаях с полным осознанием неминуемой смерти. Иногда человек начинает с того, что признает наличие болезни и достоверность смерти, а потом снова возвращается к стадии отрицания. У отдельных пациентов реакция отрицания сохраняется вплоть до последней минуты жизни, сопровождаясь с неоправданным оптимизмом, у некоторых пациентов отрицание приводит к тяжелому оцепенению.

Реакция на потерю - это реакция гнева, злости, которая направленная как на самого себя, так и на того, кто несет ответственность за то, что может произойти. Злость может быть направлена на семью или обслуживающий персонал.

В 3-й стадии пациент делает попытки заключить соглашения, вести переговоры с Богом. Человек обещает ему что-то сделать, если он даст возможность дожить до определенного времени. В некоторых случаях, ощущение горя может перейти в депрессию, но с другой стороны само горевание помогает пострадавшему привыкнуть к потере или к смерти. Человек, который переживает депрессию, ощущает растерянность и отчаяние. И в это время необходимо дать возможность человеку выговориться, стараясь его ободрить, или убедить в том, что надо благодарить судьбу за минувшую радость в жизни.

Принятие потери может рассматриваться как положительная реакция, поскольку она сопровождается большим желанием сделать все возможное, чтобы смягчить боль потери. Сильное горе, связанное с потерей близкого человека длится от 6 до 12 месяцев, а скорбь, которая наступает потом, может длиться от 3 до 5 лет. Неожиданная смерть молодых людей вызывает сильное потрясение друзей и близких умершего, а состояние, которое возникает в результате хронической болезни, СПИД, онкозаболевания, травмы спинного мозга сопровождаются разными страданиями, которые ведут к мучительной смерти. Тяжелые хронические заболевания ведут к изменению личности, которое изменяет взгляды человека на жизнь и смерть. И облегчить страдание возможно с помощью паллиативного лечения.

Принципы паллиативного лечения

Такое лечение начинается тогда, когда, все другие виды лечения больше не являются эффективными.

Цель лечения - создание для пациента и его семьи возможности лучшего качества жизни.

В паллиативном лечении первоочередной целью есть не продолжить жизнь, а сделать жизнь более комфортной и значащей. Данное лечение будет эффективным:

.Если удалось создать для пациента комфортные и безопасные условия.

2.Если пациент будет ощущать свою независимость.

.Если пациент не ощущает боли.

.Если психологические, социальные и духовные проблемы выражаются таким образом, чтобы пациент смирился со своей смертью на сколько это возможно.

.Если, не смотря на грядущую смерть, предоставленная пациенту система поддержки помогает ему жить активно и творчески до самой смерти.

.Если усилия, помогающие пациенту в его горе и в его преодолении, не являются напрасными.

.Если удастся помочь пациенту и его близким подготовиться к смерти.

Оказание психологической помощи умирающему человеку

Медсестра должна справиться с ухудшением состояния здоровья пациента. Она должна суметь эмоционально подготовить пациента к неминуемому наступлению смерти. Медсестра должна каждый раз создавать пациенту возможность обратиться к кому-нибудь за поддержкой, поощрить его способность горевать, так как это помогает ему справиться со своими чувствами. Самое главное, что хотелось бы услышать пациенту во время неминуемого, слова "Что бы не произошло, мы вас не оставим" и это общение должно быть не только словесным, очень важно прикосновение и умение найти контакт с пациентом.

Необходимо дать ему возможность высказать свои чувства. Не нужно препятствовать проявлению отрицательных эмоций. Необходимо, всегда учитывать, что даже, если ваш пациент неизлечимо болен, он никогда не должен видеть страха в ваших глазах, и глазах других. О своем диагнозе пациент может догадаться по вашим глазам, мимике, жестам и по языку тела. Не следует притворно бодриться, врать, избегать прямого и честного разговора.

Общаясь с пациентом, отвечая на его вопрос относительно будущего, смерти, необходимо учесть и физическое состояние пациента и особенности его личности, его эмоциональное расположение духа, его мировоззрение и его желания знать или не знать, что его ждет в будущем.

психологическая помощь умирающий горе

Общение с пациентом должно строиться на двух принципах: с одной стороны - никогда его не обманывать, а с другой - избегать бездушной откровенности. Латинское выражение говорит, что: "Наиболее важнейшее в жизни - смерть, а наиболее не значащее - это ее время". С одной стороны человек должен быть к смерти всегда готова, но с другой - смерть воспринимается человеком, как кое-что, что может произойти с кем угодно, только не с ним.

Смерть близкого человека. Как справиться с потерей близкого человека

В течение своей жизни человек постоянно что-то приобретает, и что-то теряет, таков закон. В восточных странах к рождению и смерти относятся как к традиции. Этому способствует идея реинкарнации - идея круговорота рождения и смертей, постоянных перевоплощений. Многие исследования показывают, что умирающие люди не обязательно находятся в депрессии, часто это самые жизнерадостные люди, с прекрасным чувством юмора. Их жизнь, ощущения максимально сжаты, сконцентрированы, они способны наслаждаться каждым моментом жизни.

В случае известия о смерти люди переживают чувство предпотери, предварительного горя. После того, как произошла утрата, психика должна с этим справиться. Процесс этих изменений называется реакцией на утрату или горем. Реакция утраты считается завершенной, когда человек обретает способность адаптивно функционировать, чувствовать себя безопасно и ощущать себя как личность без того, что он утратил.

Этапы переживания реакции утраты:

·Реакция неизбежности. А, может быть, он не умер.

·Отчаяние. Нет, все-таки умер.

·Гнев. Например: Как он/она мог меня оставить?

·Смирение.

·Поиск новых значимых отношений. Мысли о том, что нужно что-то менять в своей жизни.

·Сожаление.

·Создание новых связей, отношений. Функции, которые выполнял умерший человек, берут на себя другие люди.

·Прощание с этим человеком.

Реакция утраты идет со своей скоростью, этот процесс нельзя ускорять. Процесс горевания может длиться от двух месяцев до двух лет в норме.4-5 лет может длиться горе родителей, потерявших детей.

Физические проявления реакции утраты:

·Эмоциональный шок, даже если это ожидаемая смерть.

·Кишечные расстройства: тошнота, боль в желудке, чувства напряжения, сжатия, метеоризм.

·Напряжения в шее, позвоночнике, в горле.

·Повышенная чувствительность к шуму.

·Чувство нереальности происходящего.

·Нехватка воздуха, удушье, желание часто дышать, сопровождаемая страхом задохнуться (гипервентиляция).

·Мышечная слабость, отсутствие энергии, общая слабость.

·Сухость во рту.

·Головная боль, боль в сердце, повышение артериального давления, тахикардия.

·Нарушение сна.

·Нарушение аппетита (отказ от пищи или переедание).

·Другие физические проявления.

Такие симптомы могут наблюдаться в течение двух - трех недель.

Эмоциональные проявления реакции утраты:

·Печаль, слезы

·Двигательные реакции

·Раздражение, гнев, аутоагрессия (то есть агрессия на самого себя)

·Агрессия в частности может выражаться в обвинениях врачей, родственников, распорядителей похорон и других людей.

·Чувства вины и самообвинения.

·Переживание одиночества, особенно если общение было частым.

·Чувства, что мир рухнул. Вплоть до отказа выйти из дома.

·Чувство беспомощности.

·Тоска.

·Утомление и усталость, апатия или бесчувственность.

·Шок. Оцепенение в фазе шока.

·Если чувства к утраченному человеку были противоречивыми (амбивалентными), то может быть чувство освобождения.

Нарушения в интеллектуальной сфере:

·Мысли рассеяны.

·Не верит в происшедшее, это только сон.

·Спутанность мыслей и забывчивость.

·Навязчивые мысли в голове. Например, об обстоятельствах смерти, о том, что можно было бы изменить или как-то вернуть.

·Чувство присутствия умершего.

·Человеку кажется, что он видит умершего, галлюцинации.

·Сны об умершем.

Изменения в поведении:

·Безотчетные действия. Например, машинально купил то, что умерший любил есть.

·Избегания социума вскоре после утраты. Это нормальная реакция даже для людей ведущих активных образ жизни. Но если это не проходит несколько месяцев, то можно говорить о депрессии.

·Оберегание вещей умершего. Когда человек внутренне отдаляется, то он избегает этих вещей.

·Избегание всего, что напоминает об умершем.

·Поиск и призыв к умершему.

·Активность без устали, человек что-то делает и не может остановиться.

·Частое посещение памятных мест, забота о могиле.

·Потеря близкого человека, смерть напоминает процесс сепарации, то есть отделения от родителей. Но в отличии от сепарации, утрата происходит обычно внезапно, когда человек к этому не готов, у него не достаточно ресурсов, чтобы с этим легко справляться.

В процессе горевания человек должен решить 4 задачи:

1. Признание потери. Осознание, что человек ушел, его больше никогда не будет. Реакция отрицания потери может доходить до тяжелых психотических форм. Пример отрицания: мумификация - сохраняется комната, вещи в том виде, как это было при умершем. Либо человек может отрицать значимость происшедшего. Например: Мы были не настолько близки. Он был не очень хорошим отцом. Я о нем не скучаю. Другая форма отрицания: это отрицание необратимости происшедшего. Например, люди обращаются к гадалкам, спиритам, чтобы воссоединиться с умершим родственником или супругом после развода. Люди, склонные к отрицаниям, составляют группу риска в отношении развития патологических реакций, таких как депрессия.

Ощутить и прожить боль потери. Если человек уходит от этой боли, то его поведение может носить неадекватный характер. Также неотреагированная, непережитая до конца потеря может выражаться в различных психосоматических реакциях и соматических, типа боли в спине (радикулите), остеохондрозе. Если человек отрицает эту боль, мучительные мысли, он может стремиться погрузиться в работу, путешествия, впасть в эйфорию. Например, дочь после смерти матери отправили в путешествие, восстановить силы, настроение. У девочки не было возможности погоревать в кругу близких людей, о чем-то спросить. В результате, через какое-то время у нее развилась сильная депрессия.

Жизнь изменяется на новый лад, переустраивается, особенно в тех аспектах, где ощущается отсутствие умершего. Чем теперь человек займет время? Что восполнит человеку то, что он утратил? Начинают строиться новые отношения, приобретаются полезные навыки. Если эта задача не решена, то человек сохраняет свою беспомощность. Это может быть выгодно семье, которая не хочет нарушать привычное равновесие (гомеостаз). Так, Миланская группа семейных терапевтов описывает случай, когда после смерти дедушки поведение мальчика подростка стало аутичным, то есть он замкнулся в себе. Он как пожилой человек стал сидеть дома, употреблять в речи архаизмы, то есть устаревшие слова. Зачем это было нужно семейной системе? Диагностика показала, что дедушка вносил стабильность в брак дочери, обеспечивая тем самым сохранность семьи.

Изъятие эмоциональной энергетики из старых отношений и перенос ее в новые отношения из прошлых связей. Примеры сопротивления решению второй задачи: Дети сопротивляются новому браку матери. Романтическое убеждение женщины, что любят только один раз в жизни.

Если есть чувство вины, фиксация на прошлых отношениях, зависимость, то это может мешать решению 4 задачи.

Швейцарский гипнотерапевт Патрик Нуайе рассказывал на своем тренинге о том, как люди постоянно обмениваются друг с другом частичками своей души. Человек умирает или уходит и хочет взять с собой частичку того, кто остается. Страдание возникает от того, что мы потеряли часть своей души или ее у нас украли или мы украли. Поэтому одна из задач, вернуть людям те частички души, которые мы взяли у них, и вернуть себе то, что взяли у нас. Таким образом, мы снова обретаем самих себя, даем чувство свободы себе и тем людям, которых мы отпускаем. Тогда у нас появляется возможность взаимодействия с новыми людьми. Мы становимся открытыми для новых встреч, переживаний. Каждый день мы вступаем в отношения как в первый раз, чистыми и обновленными, потому что каждый день мы возвращаемся к самим себе и отдаем другим то, что мы у них забрали.

Оказание психологической помощи человеку, перенесшему потерю

Не обязательно горевать, плакать вместе с ним, пропуская через себя чужое страдание. Вы будете гораздо эффективнее в своей помощи, если будете действовать рационально, обдуманно. Один из способов справиться с утратой - это многократно о ней рассказывать. При этом отреагируются сильные эмоции.

Вам нужно внимательно слушать человека, отвечать на его вопросы при необходимости. Давать человеку выразить его эмоции, переживания. Это могут быть слезы, гнев, раздражение, печаль. Вы не даете оценок и интерпретаций, просто внимательно слушаете, находитесь рядом. Возможен тактильный контакт, то есть человека можно обнять, взять за руку, ребенка можно посадить на колени.

Человеку в остром горе нельзя говорить, что вы знаете похожие случаи, так как его горе кажется ему уникальным, неповторимым, никто так больше не страдает, как он. Позже, когда человек успокоится, можно говорить, что вы слышали о таких-то ситуациях или сами были их участником, но с его горем это конечно не сравнится.

Можно говорить банальные фразы о том, что это тяжелый удар, о своем сочувствии и сожалении и так далее.

Только когда человек будет к этому готов, сам начнет разговор, то можно начинать вести речь о новых отношениях, перспективах, о том, как теперь изменится жизнь.

Первое время после потери можно посоветовать обратиться к психотерапевту и принимать успокаивающие. Реально делать психотерапию не раньше, чем через два месяца после утраты.

Разговаривая с человеком, переживающим утрату, вы можете спросить его: "О чем ты скучаешь?". Он расскажет вам о тех качествах, которые он ценил в общении и которых ему не хватает. Потом можно спросить его о тех качествах, по которым он не скучает. Таким образом, образ утраченного человека постепенно становиться сбалансированным, его позитивные и негативные качества должны быть в балансе.

Важно, чтобы человек имел возможность поговорить о смерти с близкими людьми, получить поддержку, поговорить с теми, кто знал умершего. Можно написать этому человеку письмо, рассказывая ему о своих чувствах и задавая вопросы. Можно сочинить ответ от его лица. Такую переписку хорошо вести, выражая свои чувства, ведя диалог, пока не появится чувство, что отношения завершены.

Человек, переживающий утрату, часто испытывает чувство вины. Обычно это чувство иррациональное, не имеющее под собой реальных оснований. Но даже если есть реальная вина, можно спросить человека о том, разве мог он при тех обстоятельствах это предвидеть? Чаще всего людям не хватает знаний, компетентности, чтобы все предусмотреть, это не реально.

Практически любую проблему можно переформулировать позитивно. Так, одна пациентка сказала: "Мама умерла, чтобы дать мне жить". Только теперь она стала самостоятельной. Тренируйтесь находить в разных проблемах позитивные аспекты, помещать проблему в позитивную рамку. Например, умер раковый больной. Он больше не страдает, наконец-то он обрел покой.

Нельзя кардинально менять жизнь сразу после утраты. Нужно дать себе время оправиться. Эмоциональное восстановление идет постепенно. Не нужны скоропалительные браки, так как новый партнер может оказаться в роли буфера, он не может заменить утраченного человека. Такой брак может разрушиться, и это станет дополнительной травмой.

Люди, переживающие утрату, часто становятся раздражительными. Нужно понимать, что их гнев не имеет к вам прямого отношения, а, скорее всего, связан с чувством потери и несправедливости происшедшего. Всегда нужно время, чтобы человек примирился с утратой.

Во время первой годовщины смерти могут ожить переживания, это нормально и потом проходит. Но если человек застрял на какой-то из задач, не до конца справился с утратой, то переживания начинают носить хронический, повторяющийся характер и могут привести к депрессии.

Признаки депрессии:

·Апатия, потеря интереса ко всему, все кажется в мрачных тонах.

·Человек живет в прошлом, постоянно возвращаясь в мыслях к воспоминаниям про общение с человеком, которого он потерял.

·Нарушен сон: беспокойный сон, ранние пробуждения или бессонница.

·Нарушен аппетит: переедание или отсутствие аппетита.

·Чувство тревоги, беспокойства.

·Чувство тоски, безысходности, неприятные ощущения в области груди, возможны мысли о смерти.

·Если присутствует хотя бы три из этих критериев и состояние продолжается более полугода, то ставится диагноз депрессии. Депрессию нужно лечить с помощью психотерапевтов и психологов.

·Когда человек готов, то он прощается с тем, кого утратил.

Патологическая реакция горя:

Хроническая реакция горя - длительная (пролонгированная) реакция горя, не приходящая к завершению, длиться несколько лет. Невозможность вернуться к нормальное жизни, ощущение, что все остановилось.

Отложенная реакция горя (подавленная) - в момент потери есть чувства, но они слабее значимости потерянного. А в будущем на мелкую потерю - сильная реакция.

Преувеличенная реакция горя. Вместо тревожного осознания смерти фобия (сильный страх) или паническая атака. За этим скрываются противоречивые (амбивалентные) чувства к утраченному человеку, чувство вины. Здесь нужно смотреть, на какой стадии в отреагировании потери человек остановился, и проходить с ним эти стадии.

Замаскированная реакция горя человек испытывает мучительные переживания, но со смертью, или другой утратой, их не связывает. Например, радикулит, остеохондроз различные психосоматические заболевания, такие как панические атаки, язва желудка, сахарный диабет, заболевания сердца и щитовидной железы и другие. Либо человек становится раздражительным, агрессивным, начинает часто попадать в неприятные истории, другие виды отклоняющегося поведения повторяются.

Признаки, которые могут свидетельствовать о патологической реакции горя:

1) Человек не может говорить об умершем, не демонстрируя при этом признаков острого горя, хотя потеря произошла давно.

) Особые события запускают интенсивные переживания, печаль.

) Человек часто поднимает тему утрат или тему своего бесправия и отсутствия власти над обстоятельствами жизни.

) Сохранение вещей умершего в пределах, переходящих разумные. Например, сохраняется комната или иконостас из фотографий.

) Появление симптомов сходных с теми, что были у больного при смерти.

) Человек делает радикальные перемены в жизни, не соответствующие данным обстоятельствам. Например, внезапный отъезд, эмиграция, отказ от близких, друзей и так далее.

) Хроническая депрессия с чувством вины и потерей самоуважения.

) Подражание умершему, особенно если у человека нет желания это делать.

) Наличие саморазрушительных импульсов, таких как, курение, алкоголь, наркотики, переедание или отказ от еды, постоянное попадание в неприятные истории, мелкие самоповреждения, которые происходят часто, например, порезы.

) Необъяснимая печаль, возникающая в одно и тоже время года.

) Страх умереть от той же болезни, что и этот человек. Например, канцерофобия, то есть страх заболеть раком у тех, чьи родные умерли от рака. Страх смерти также может быть последствием ранней длительной разлуки с родителями.

) Различные страхи (фобии), ограничительное поведение. Например, человек избегает летать на самолете, купаться (если кто-то утонул) и так далее.

) Процесс горевания длится больше двух лет.

Если есть два - три критерия из этого списка, то это может говорить о наличии патологической реакции горя. Это также требует психотерапии с врачом - психотерапевтом и психологом.

Переживание горя в семье

У каждого члена семье могут быть свои способы справляться с потерей. Важно понимать эти различия. Например, жена потеряла ребенка и ждет поддержки, утешения от мужа, а муж в этот момент говорит, что хочет пожить отдельно. Он испытывает сильную тревогу, желание убежать, замкнуться в себе. Так он переживает горе. Жена говорит, что он ее предал. Когда, в результате психотерапии, она понимает, что он, также как и она, скорбит об этой утрате, ее отношение к этому случаю меняется, она прощает его.

Семья имеет свои ресурсы, чтобы справиться с потерей. Можно говорить о том, как раньше члены семьи справлялись с потерями.

После утраты семейная система стремится вернуть равновесие. При этом изменяется конфигурация в семье. Функции, которые раньше выполнял умерший перераспределяются между другими членами семьи.

Список использованной литературы

1."О смерти и умирании", Элизабет Кюблер-Росс, изд-во "София", 2001.

2.С. Белоусов. Психология страха смерти. - М. 1999

.Тихоненко В.А. Жизненный смысл выбора смерти. - М., 2002

.Хамфри Д. Психология смерти. Журнал "Человек", - М., 1992

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.